Académie de médecine (2012) Évaluation de la dangerosité psychiatrique et criminologique

L’Académie de médecine s’est prononcé très clairement sur l’utilité des outils d’évaluation, sur l’urgence de conduire des recherches, et sur la nécessité de former les experts.

Extrait:

Les instruments actuariels sont construits sur la base d’une validation externe.
Prenons l’exemple du COVR (Classification of Violence Risk). Cet instrument a été construit sur la base de la Mac Arthur Study, cohorte où 1106 sujets à risque ont été suivis pendant 20 semaines, avec un recueil prospectif des actes de violence. 106 facteurs de risque ont été mesurés en début d’étude (démographiques, personnalité, antécédents, violence notamment, support social, diagnostics, symptômes, etc.). Une technique de fouille de données (CART –Classification and Regression Tree) a ensuite été utilisée pour construire un algorithme qui permet de prédire au mieux la survenue des actes de violence par une combinaison des 106 facteurs de risque. Les caractéristiques prédictives s’avéraient bonnes dans les articles princeps, moyennes lors des études de réplication (AUC – Area Under the Concentration curve – autour de 0.75, c’est-à-dire à mi-chemin entre le fruit du hasard et un déterminisme absolu).
Les instruments cliniques standardisés obéissent eux à une logique psychométrique classique dans le champ des mesures utilisées en psychopathologie. La Hare Psychopathy Checklist en est un exemple. Ici la validation est essentiellement interne, issue d’une théorie définitoire solide et d’un modèle de mesure exigeant : celui de l’unidimensionnalité statistique (analyse factorielle).
L’ HAS (Haute Autorité de Santé) préconise d’évaluer les risques de violence des malades mentaux, pour mettre en place des stratégies de prévention, par des outils actuariels tels que la HCR-20 et la VRAG :
– HCR-20 (Historical Clinical Risk -20) a été développée par Webster (1997) à partir d’une population de sujets médico-légaux et de détenus. Cette échelle comporte 20 items, cotée de 0 à 40, avec trois grands chapitres : histoire des patients, conduites actuelles, avenir.
– VRAG ( Violence Risk Apraisal Guide ) a été développée par Quinsey (1998). L’individu est situé par rapport à un groupe comparable dont on connaît l’évolution au cours du temps.
Il est fréquent d’opposer l’approche clinique (subjective) à l’approche actuarielle ou psychométrique (objective). Cette opposition est excessive.
La pratique clinique, en particulier diagnostique, repose sur deux perspectives en résonance et une toile de fond :
– perspective sémiologique et phénoménologique (dévoilement global d’un tableau clinique) ;
– la toile de fond est théorique : psychodynamique, biologique, cognitive, etc.
Le recours à des instruments standardisés permet de systématiser le recueil sémiologique.
Cette systématisation est utile pour le jeune clinicien mais aussi lorsque le clinicien est susceptible d’être en difficulté dans son enquête sémiologique pour des raisons d’organisation (temps), ou pourquoi pas émotionnelles : la situation d’expertise peut susciter des réactions de ce type (enjeux de pouvoir, cas cliniques présentant une valence affective ou symbolique très forte).

https://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2013/07/ANM-dangerosit%C3%A9-26.09.12docm.pdf

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La situation d’expertise a par ailleurs des spécificités par rapport à la situation clinique
ordinaire :
– la situation clinique repose sur un colloque et un partage de décision entre deux
personnes, un médecin et son malade ; la justification, la validité et l’explicitation
du cadre théorique et des modalités d’entretien utilisées relèvent donc en grande
partie elles-aussi de ce cadre précis ;
– au contraire, la situation d’expertise est ouverte non seulement au monde judiciaire
mais en fait à la société dans son ensemble et la clarté du processus d’expertise
relève donc d’une sphère bien plus vaste. De ce fait les instruments standardisés
sont ici d’une utilité particulière.
Autre point à souligner : la situation clinique est inscrite dans une approche statistique (le
succès thérapeutique est statistique, les actions de prévention le sont également) alors que
l’expertise vise fondamentalement à explorer un individu dont la responsabilité est mise en jeu, la
responsabilité étant par essence une notion non probabiliste. On comprend alors les réticences « de
principe » qu’il y a à avoir recours à des formes d’évaluation fondamentalement statistiques dans
le domaine de l’expertise.
Au total, il existe aujourd’hui des instruments de mesure du risque d’un intérêt moyen
(c’est-à-dire ni faible, ni fort) au regard de leurs performances statistiques. Ils permettent
d’améliorer le niveau de transparence et d’homogénéité des évaluations, ce qui est appréciable
dans le domaine de l’expertise. Ils ne sont cependant pas destinés à être utilisés seuls ni à se
substituer à l’analyse clinique et, ce, pour des raisons tant méthodologiques, épistémologiques que
sociales.