Quand la criminologie rencontre la psychiatrie légale
Dans le domaine de la psychiatrie judiciaire, l’une des décisions les plus complexes et éthiquement chargées concerne la libération de patients détenus en hôpital de sécurité. Comment déterminer objectivement si un patient trouvé non-coupable pour raison de démence ou inapte à subir son procès est prêt à rejoindre la communauté ? C’est précisément dans ce contexte que l’outil DUNDRUM-3 (DANGEROUSNESS UNDERSTANDING, RECOVERY and URGENCY MANUAL (THE DUNDRUM QUARTET) (2013) Four Structured Professional Judgement Instruments for Admission Triage, Urgency, Treatment Completion and Recovery Assessments) a été développé à l’Hôpital Central Mental de Dundrum en Irlande
Le DUNDRUM-3 ne mesure pas directement le risque de violence comme le fait l’HCR-20, mais évalue quelque chose de tout aussi crucial : la complétion des programmes thérapeutiques et la réadaptation du patient. Cette approche structure le jugement professionnel pour rendre les décisions de libération plus transparentes, reproductibles et justes.
L’esprit du DUNDRUM Toolkit
DUNDRUM est une suite d’outils complémentaires développés à Dundrum:
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DUNDRUM-1 & 2 : Évaluent le besoin de sécurité thérapeutique à l’admission
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DUNDRUM-3 : Programme Completion – évalue l’achèvement des traitements
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DUNDRUM-4 : Recovery – mesure la récupération globale
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DUNDRUM-5 : Auto-évaluation par le patient (en développement)
FORMATION REQUISE
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Durée : 2,5 heures initiales
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Contenu : Manuel, études de cas, cotation conjointe de vignettes
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Rafraîchissement : Tous les 6 mois recommandé
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Professionnels concernés : Psychiatres, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux, ergothérapeutes
dangerousness-understanding-recovery-and-urgency-manual (ENG)
Description des Items :
ÉCHELLE 1: DUNDRUM-1 –TRIAGE SECURITY
| Code | Item | Description |
|---|---|---|
| TS1 | Violence grave (Serious violence) | Histoire de violence grave ou potentiel de violence sévère nécessitant environnement sécurisé |
| TS2 | Automutilation grave (Serious self-harm) | Risque élevé d’automutilation ou de suicide nécessitant surveillance intensive |
| TS3 | Imminence de la violence (Immediacy of violence) | Proximité temporelle du risque de violence |
| TS4 | Imminence de l’automutilation (Immediacy of self-harm) | Proximité temporelle du risque d’automutilation |
| TS5 | Besoins spécifiques médicolégaux (Special forensic need) | Besoins particuliers liés au contexte médicolégal (expertise, évaluation) |
| TS6 | Risque de fugue/évasion (Absconding) | Potentiel de quitter l’établissement sans autorisation |
| TS7 | Prévention de l’accès (Preventing access) | Nécessité de contrôler l’accès au patient pour sa sécurité et celle des autres |
| TS8 | Enjeux liés aux victimes (Victim issues) | Sensibilité des victimes, enjeux de confiance publique |
| TS9 | Risque de violence général (Risk of violence) | Évaluation globale du risque de violence |
| TS10 | Comportement institutionnel (Institutional behaviour) | Comportement dans l’environnement institutionnel |
Interprétation : Plus le score est élevé, plus le besoin de sécurité thérapeutique est important.
ÉCHELLE 2 : DUNDRUM-2 – TRIAGE URGENCY ITEMS
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4 : Admission immédiate requise
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0 : Aucun besoin actuel d’admission
| Code | Item | Description |
|---|---|---|
| TU1 | Situation actuelle (Location) | Évalue l’urgence selon le lieu actuel : – Prison (détenus en attente de jugement) – Prison (condamnés) – Hôpital moins sécurisé – Communauté – Autre |
| TU2 | Santé mentale (Mental health) | Détresse psychiatrique actuelle, symptômes, besoin de traitement intensif |
| TU3 | Prévention du suicide/automutilation (Suicide prevention) | Risque immédiat de suicide ou d’automutilation nécessitant intervention urgente |
| TU4 | Considérations humanitaires/droits humains (Humanitarian) | Respect de la dignité, conditions de détention, obligations humanitaires |
| TU5 | Facteurs systémiques (Systemic issues) | Pressions du système, disponibilité de lits, attentes organisationnelles |
| TU6 | Urgence légale (Legal urgency) | Délais légaux, obligations judiciaires, statut légal |
Interprétation : Score ≥ 15 indique urgence élevée. Score moyen chez les patients admis : 15,9 (SD 4,7).
ÉCHELLE 3 : DUNDRUM-3 – PROGRAMME COMPLETION ITEMS
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4 : Pas prêt pour un transfert vers un niveau de sécurité inférieure
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3 : Peut-être prêt pour un transfert
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2 : Prêt pour un niveau de sécurité faible
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1 : Prêt pour un placement communautaire
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0 : Prêt pour une sortie absolue
| Code | Item | Description |
|---|---|---|
| P1 | Santé physique (Physical Health) | État de santé général, soins médicaux, suivi physique |
| P2 | Santé mentale (Mental Health) | Maîtrise des symptômes psychiatriques, stabilité émotionnelle |
| P3 | Toxicomanie et alcool (Drugs and Alcohol Recovery) | Abstinence, gestion des addictions, programme de désintoxication |
| P4 | Comportements problématiques (Problem Behaviours) | Comportements liés aux infractions, gestion de la colère, contrôle des impulsions |
| P5 | Autonomie et activités de la vie quotidienne (Self Care and ADL) | Capacités d’auto-soins, hygiène, gestion du budget, cuisine, etc. |
| P6 | Éducation, occupation et créativité (Education, Occupation, Creativity) | Engagement dans l’éducation, activités professionnelles, occupations structurées |
| P7 | Famille et relations intimes (Family and Intimate Relationships) | Relations familiales, compétences sociales, soutien social |
| P8 | Culture (Cultural) | Item non coté mais considéré comme intégral au rétablissement de nombreux patients |
Objectif : Plan de rétablissement complet (Health Care Recovery Plan – HCRP) développé dans les 6 semaines suivant l’admission, puis mis à jour tous les 6 mois.
ÉCHELLE 4 : DUNDRUM-4 – RECOVERY ITEMS
| Code | Item | Description |
|---|---|---|
| R1 | Stabilité (Stability) | Stabilité symptomatologique, adhésion au traitement, gestion des crises |
| R2 | Insight (Insight) | Conscience de la maladie, compréhension des problèmes, acceptation |
| R3 | Alliance thérapeutique (Therapeutic rapport) | Relation avec l’équipe soignante, capacité à travailler en collaboration |
| R4 | Permissions de sortie (Leave) | Niveau de permissions accordées (non accompagné, accompagné, aucune) |
| R5 | Risques dynamiques (Dynamic Risk Items) | Facteurs de risque dynamiques évalués via HCR-20 (hostilité, gestion des problèmes, etc.) |
| R6 | Sensibilité aux victimes (Victim Sensitivity Items) | Prise de conscience de l’impact sur les victimes, responsabilisation |
| R7 | Espoir (Hope) | Sentiment d’espoir pour l’avenir, motivation pour le changement |
Validation : Excellentes propriétés psychométriques. Prédit les transferts entre niveaux de sécurité et les sorties conditionnelles (AUC = 0,844-0,961).
UTILISATION CLINIQUE
Gradation des scores : Une échelle de progression
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Principalement des 4 : Le patient n’est pas prêt pour un transfert vers moins de sécurité
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Principalement des 3 : Prêt pour un transfert de haute à moyenne sécurité
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Principalement des 2 : Prêt pour un transfert de moyenne à basse sécurité
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Principalement des 1 : Prêt pour un placement en milieu ouvert
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Principalement des 0 : Prêt pour une libération absolue
Validation scientifique : Des propriétés psychométriques solides
Une étude prospective de 56 patients éligibles à la libération a démontré les performances du DUNDRUM-3:
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Aire sous la courbe (AUC) de 0,902 pour prédire les libérations (p < 0,001)
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Cohérence interne élevée (alpha de Cronbach de 0,87 dans une autre étude)
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Fiabilité inter-juges satisfaisante quand utilisé par des psychiatres formés
Au-delà du risque : Une approche holistique
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Théorie de la motivation : L’engagement du patient dans son traitement
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Cycle du changement : Où se situe-t-il dans les stades de précontemplation à l’action ?
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Alliance thérapeutique : La qualité de la relation patient-soignant
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Rétablissement : La progression vers l’autonomie
Application pratique : De la théorie à la décision
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Jugement professionnel structuré : Ce n’est pas un simple score qui décide, mais un cadre guidant la réflexion clinique
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Transparence : Chaque item est défini opérationnellement, rendant les décisions explicables
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Communication : Fournit un langage commun entre cliniciens, avocats et juges
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Reproductibilité : Des cliniciens différents arrivent à des évaluations similaires quand formés
Implications pour la pratique criminologique
- La libération n’est pas juste l’absence de risque: C’est la présence de capacités de gestion du risque. Un patient peut présenter un risque modéré mais des capacités de réadaptation élevées, rendant la libération justifiée.
- La transparence judiciaire: Les décisions basées sur un jugement clinique non structuré sont difficiles à reviewer. Le DUNDRUM-3 crée une trail documentaire expliquant pourquoi une libération est ou non recommandée.
- L’équité procédurale: En standardisant l’évaluation, l’outil réduit les biais implicites et assure que tous les patients sont évalués sur les mêmes critères pertinents.
- La recherche évaluative: L’outil permet de mesurer les résultats non seulement en termes de récidive, mais de parité avec les décisions de libération, ouvrant la voie à l’audit clinique.
- Davoren, M., Abidin, Z., Naughton, L., Gibbons, O., Nulty, A., Wright, B., & Kennedy, H. G. (2013). Prospective study of factors influencing conditional discharge from a forensic hospital: the DUNDRUM-3 programme completion and DUNDRUM-4 recovery structured professional judgement instruments and risk. BMC Psychiatry, 13, 185.
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O’Dwyer, S., Davoren, M., Abidin, Z., Doyle, E., McDonnell, K., & Kennedy, H. G. (2011) The DUNDRUM Quartet: validation of structured professional judgement instruments DUNDRUM-3 assessment of programme completion and DUNDRUM-4 assessment of recovery in forensic mental health services. BMC Research Notes, 4, 229.
- Dangerousness-understanding-recovery-and-urgency-manual





Therapist Rating Scale-2 (TRS-2)
