Substance abuse treatment: group therapy

Ce chapitre présente cinq modèles de groupes utilisés dans le traitement de l’abus de substances, suivis de trois types de groupes représentatifs qui n’entrent pas dans des catégories précises, mais qui ont néanmoins une importance particulière dans le traitement de l’abus de substances. Enfin, les groupes qui varient en fonction de types de problèmes spécifiques sont examinés. L’objectif du groupe, ses principales caractéristiques, les compétences et les styles de leadership nécessaires et les techniques typiques pour ces groupes sont décrits.

Introduction
Les professionnels du traitement des toxicomanies utilisent une variété de modèles de traitement de groupe pour répondre aux besoins des clients au cours du processus de rétablissement en plusieurs phases. La combinaison des objectifs et de la méthodologie du groupe est le principal moyen de définir les types de groupes utilisés. Ce TIP décrit cinq modèles de thérapie de groupe qui sont efficaces pour le traitement de la toxicomanie :

1. -Groupes psychoéducatifs
2. -Groupes de développement des compétences
3. -Groupes cognitifs-comportementaux/de résolution de problèmes
4. -Groupes de soutien
5. – Groupes de processus interpersonnels

Chacun de ces modèles a quelque chose d’unique à offrir à certaines populations et, entre les mains d’un animateur compétent, chacun peut offrir des expériences thérapeutiques puissantes aux membres du groupe. Un modèle, cependant, doit être adapté aux besoins de la population traitée ; les objectifs du traitement d’un groupe particulier sont également un déterminant important du modèle choisi.

Ce chapitre décrit l’objectif du groupe, ses principales caractéristiques, les conditions d’encadrement et les techniques appropriées pour chaque type de groupe. Il est également question de trois types de groupes spécialisés qui n’entrent pas dans les cinq catégories de modèles, mais qui fonctionnent comme des entités uniques dans le domaine du traitement de l’abus de substances :

-Les groupes de traitement de prévention des rechutes

-les groupes de traitement communautaires et culturels spécifiques

-Groupes d’expression (art-thérapie, danse, psychodrame, etc.)

La figure 2-1 énumère certains groupes couramment utilisés dans le traitement de l’abus de substances et les classe dans le cadre des cinq modèles utilisés dans le présent TIP. Cette liste de groupes n’est en aucun cas exhaustive, mais elle illustre la variété des groupes que l’on trouve dans les structures de traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie.

Les discussions de ce TIP font parfois référence aux étapes du changement définies par Prochaska et DiClemente (1984). Ils ont examiné 18 théories psychologiques et comportementales sur la façon dont le changement se produit, y compris les composantes d’un cadre biopsychosocial pour comprendre l’abus de substances. Leur résultat est un continuum de six catégories pour comprendre la motivation du client à changer son comportement d’abus de substances. Les six étapes sont les suivantes

• Précontemplation. Les clients ne pensent pas à changer leur comportement d’abus de substances et peuvent ne pas considérer leur abus de substances comme un problème.
• Contemplation. Les clients consomment encore des substances, mais ils commencent à envisager de réduire leur consommation ou d’y renoncer.
• Préparation. Les clients consomment encore des substances, mais ont l’intention d’arrêter car ils ont reconnu les avantages de l’arrêt et les conséquences indésirables de la poursuite de la consommation. La planification du changement commence.
• Action. Les clients choisissent une stratégie pour cesser de consommer des substances et commencent à apporter les changements nécessaires à la réalisation de leur plan. Cette période dure généralement de 3 à 6 mois.
• Maintien. Les clients s’efforcent de maintenir leur abstinence et d’éviter les rechutes. À partir de ce stade, certains clients peuvent cesser définitivement de consommer de l’alcool ou d’autres drogues.
• rechute. De nombreux clients rechuteront et reviendront à un stade antérieur, mais il se peut qu’ils franchissent rapidement les étapes du changement et qu’ils aient acquis de nouvelles connaissances sur les problèmes qui ont fait échouer leurs tentatives antérieures d’arrêter la consommation de substances (comme des objectifs irréalistes ou la fréquentation d’endroits qui déclenchent la rechute).

Pour une description détaillée des étapes du changement, voir le TIP 35, Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse Treatment (Center for Substance Abuse Treatment [CSAT] 1999b).

Le stade de changement auquel se trouve le client détermine les modèles et les méthodes de groupe qui conviennent à un moment donné. Si le groupe est composé de membres qui en sont au stade de l’action et qui se sont clairement identifiés comme étant dépendants d’une substance, le groupe sera conduit de manière très différente de celui composé de personnes qui en sont au stade de la précontemplation. Les priorités évoluent également avec le temps et l’expérience. Par exemple, un groupe de personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives qui en sont à leur deuxième jour d’abstinence est très différent d’un groupe qui compte un ou deux ans de sobriété.

Les orientations théoriques ont également un impact important sur les tâches que le groupe tente d’accomplir, sur ce que le chef de groupe observe et ce à quoi il réagit dans le groupe, et sur les types d’interventions que le chef de groupe mettra en place. Avant d’appliquer un modèle de groupe au traitement, le chef de groupe et l’institution traitante doivent décider des cadres théoriques à utiliser, car chaque modèle de groupe exige des actions différentes de la part du chef de groupe. Comme la plupart des programmes de traitement proposent une variété de groupes pour le traitement de l’abus de substances, il est important que ces modèles soient cohérents avec des approches théoriques clairement définies.

Dans la pratique, cependant, les groupes peuvent utiliser, et utilisent généralement, plus d’un modèle, comme le montre la figure 2-1. Par exemple, un groupe de thérapie dans le cadre d’un traitement intensif de rétablissement précoce peut combiner des éléments de psychoéducation (pour montrer comment les drogues ont ravagé la vie de l’individu), de développement des compétences (pour aider le client à maintenir l’abstinence) et de soutien (pour apprendre aux individus à établir des relations honnêtes et ouvertes avec les autres membres du groupe). Par conséquent, les descriptions des groupes dans ce chapitre sont des formes idéales et pures qui sont rarement suffisantes dans la pratique. Il faut également reconnaître que les termes utilisés pour décrire les groupes ne sont pas tout à fait clairs et cohérents. Dans différents contextes de traitement, programmes et régions du pays, un terme comme « groupe de soutien » peut être utilisé pour désigner différents types de groupes de traitement, y compris un groupe de prévention des rechutes.

Malgré ces divergences entre la théorie et la pratique, il n’y a guère de difficultés si l’animateur du groupe fait preuve d’un bon jugement clinique concernant les modèles et les interventions à utiliser. Il convient toutefois de noter une exception à cette assurance. L’adhésion étroite à la théorie qui dicte la façon dont un groupe de processus interpersonnel devrait être conduit a des implications cruciales pour son succès.

Cinq modèles de groupe

La figure 2-2 résume les caractéristiques de cinq modèles de groupes thérapeutiques utilisés dans le traitement de la toxicomanie. Les facteurs variables comprennent le centre d’attention du groupe, la spécificité de l’ordre du jour du groupe, l’hétérogénéité ou l’homogénéité des membres du groupe, la durée ouverte ou déterminée du traitement, le niveau d’activité de l’animateur ou du chef de groupe, la formation requise pour le chef de groupe, la durée des séances et la disposition préférée de la salle.

Groupes psychoéducatifs

Les groupes psychoéducatifs sont conçus pour éduquer les clients sur l’abus de substances, ainsi que sur les comportements et les conséquences qui y sont liés. Ce type de groupe présente un contenu structuré et spécifique au groupe, souvent enseigné à l’aide de bandes vidéo, de cassettes audio ou de conférences. Souvent, un animateur expérimenté facilite les discussions (Galanter et al. 1998). Les groupes psychoéducatifs fournissent des informations conçues pour s’appliquer directement à la vie des clients, afin d’instiller une conscience de soi, de suggérer des options de croissance et de changement, d’identifier les ressources communautaires qui peuvent aider les clients à se rétablir, de développer une compréhension du processus de rétablissement et d’inciter les personnes consommant des substances à prendre des mesures pour leur propre compte, par exemple en s’inscrivant à un programme de traitement. Bien que les groupes psychoéducatifs puissent informer les clients sur des questions psychologiques, ils ne visent pas le changement intrapsychique, bien que de tels changements individuels dans la pensée et les sentiments se produisent souvent.

Objectif.

L’objectif principal des groupes psychoéducatifs est d’accroître la prise de conscience des conséquences comportementales, médicales et psychologiques de l’abus de substances. Un autre objectif principal est de motiver le client à se préparer au rétablissement (Martin et al. 1996 ; Pfeiffer et al. 1991). Des groupes psychoéducatifs sont organisés pour aider les clients à intégrer les informations qui les aideront à établir et à maintenir l’abstinence et les guideront vers des choix plus productifs dans leur vie.

Ces groupes peuvent également être utilisés pour contrer le déni des clients à l’égard de leur toxicomanie, renforcer leur engagement à poursuivre le traitement, modifier les comportements inadaptés (comme le fait de fréquenter des personnes qui consomment activement des drogues) et soutenir les comportements propices au rétablissement. En outre, ils sont utiles pour aider les familles à comprendre la toxicomanie, son traitement et les ressources disponibles pour le processus de rétablissement des membres de la famille.

Voici quelques-uns des contextes dans lesquels les groupes psychoéducatifs peuvent s’avérer les plus utiles

• Aider les clients au niveau précontemplatif ou contemplatif du changement à recadrer l’impact de la consommation de drogues sur leur vie, à développer un besoin interne de chercher de l’aide et à découvrir des pistes de changement.
• Aider les clients en début de rétablissement à mieux connaître leurs troubles, à reconnaître les obstacles au rétablissement et à approfondir la compréhension du chemin qu’ils vont suivre vers le rétablissement.
• Aider les familles à comprendre le comportement d’une personne souffrant d’un trouble lié à l’utilisation de substances psychoactives de manière à ce qu’elles puissent soutenir l’individu dans son rétablissement et apprendre à connaître leurs propres besoins de changement.
• Aider les clients à connaître d’autres ressources qui peuvent être utiles au rétablissement, telles que la méditation, la relaxation, la gestion de la colère, le développement spirituel et la nutrition.

Principales caractéristiques.

Les groupes psychoéducatifs enseignent généralement aux clients qu’ils doivent apprendre à identifier, éviter et finalement maîtriser les états internes et les circonstances externes spécifiques associés à l’abus de substances. Les compétences d’adaptation (telles que la gestion de la colère ou l’utilisation de la formule « je ») normalement enseignées dans un groupe de développement des compétences accompagnent souvent cet apprentissage.

Les groupes psychoéducatifs sont considérés comme une composante utile et nécessaire, mais non suffisante, de la plupart des programmes de traitement. Par exemple, la psychoéducation peut inciter les clients en phase précontemplative ou peut-être contemplative à s’engager dans un traitement, y compris d’autres formes de thérapie de groupe. Pour les clients qui entrent en traitement par le biais d’un groupe psychoéducatif, les programmes devraient avoir des directives claires sur le moment où les membres du groupe sont prêts pour d’autres types de traitement de groupe.

Souvent, un groupe psychoéducatif intègre le développement des compétences dans son programme. Dans le cadre d’un programme plus large, les groupes psychoéducatifs ont été utilisés pour aider les clients à réfléchir à leur propre comportement, à apprendre de nouvelles façons d’affronter les problèmes et à accroître leur estime de soi (La Salvia 1993).

Les groupes psychoéducatifs sont très structurés et suivent souvent un manuel ou un programme préétabli.

Les groupes psychoéducatifs doivent s’efforcer activement de faire participer les participants à la discussion de groupe et les inciter à faire le lien entre ce qu’ils apprennent et leur propre toxicomanie. Ignorer les questions liées au processus de groupe réduira l’efficacité de la composante psychoéducative.

Les groupes psychoéducatifs sont très structurés et suivent souvent un manuel ou un programme préétabli. Les séances de groupe sont généralement limitées dans le temps, mais il n’est pas nécessaire qu’elles soient strictement limitées. L’instructeur joue généralement un rôle très actif dans la conduite de la discussion. Même si les groupes psychoéducatifs ont un format différent de celui de nombreux autres types de groupes, ils doivent néanmoins se réunir dans un endroit calme et privé et prendre en compte les mêmes questions structurelles (par exemple, la disposition des sièges) que celles qui se posent dans d’autres groupes.

Comme pour tout type de groupe, des aménagements peuvent s’avérer nécessaires pour certaines populations. Les clients souffrant de troubles cognitifs, par exemple, peuvent avoir besoin d’une attention particulière. Les groupes psychoéducatifs se sont également révélés efficaces pour les clients souffrant de troubles mentaux concomitants, notamment de schizophrénie (Addington et el-Guebaly 1998 ; Levy 1997 ; Pollack et Stuebben 1998). Pour plus d’informations sur les aménagements à apporter aux clients handicapés, voir le TIP 29, Substance Use Disorder Treatment for People With Physical and Cognitive Disabilities (CSAT 1998b).

Compétences et styles de leadership.

Les animateurs de groupes psychoéducatifs assument principalement les rôles d’éducateur et de facilitateur. Ils doivent néanmoins posséder les mêmes caractéristiques essentielles que les autres animateurs de groupes thérapeutiques : bienveillance, chaleur, authenticité et respect des autres.

Les animateurs doivent également posséder des connaissances et des compétences dans trois domaines principaux. Tout d’abord, ils doivent comprendre le processus de base du groupe – comment les gens interagissent au sein d’un groupe. Les sous-ensembles de ces connaissances comprennent la manière dont les groupes se forment et se développent, la manière dont la dynamique de groupe influence le comportement d’un individu au sein du groupe et la manière dont un dirigeant affecte le fonctionnement du groupe. Deuxièmement, les animateurs doivent comprendre la dynamique des relations interpersonnelles, y compris les relations entre les personnes dans les groupes, la façon dont un individu peut influencer le comportement des autres dans le groupe et une compréhension de base de la façon de gérer les comportements problématiques dans le groupe (tels que le repli sur soi). Enfin, les animateurs de groupes psychoéducatifs doivent posséder des compétences pédagogiques de base. Ces compétences comprennent l’organisation du contenu à enseigner, la planification de l’implication des participants dans le processus d’apprentissage et la transmission d’informations d’une manière culturellement pertinente et significative.

Pour aider les clients à tirer le meilleur parti des séances psychoéducatives, les animateurs doivent posséder des compétences de base en matière de conseil (telles que l’écoute active, la clarification, le soutien, la réflexion, la participation) et quelques compétences avancées (telles que la confrontation et l’interruption) (Brown 1998). Il est également utile d’avoir des compétences en matière de leadership, notamment pour aider le groupe à démarrer une session, gérer (mais pas nécessairement éliminer) les conflits entre les membres du groupe, encourager les membres retirés du groupe à être plus actifs et s’assurer que tous les membres du groupe ont une chance de participer. Au fur et à mesure que le groupe se développe, il est important que les animateurs soient non dogmatiques dans leurs relations avec les membres du groupe. Enfin, l’animateur du groupe doit avoir une bonne compréhension du matériel communiqué dans le groupe psychoéducatif.

Au cours d’une séance, l’animateur doit être attentif à la fois aux besoins du groupe et aux besoins spécifiques de chaque membre. Il doit comprendre les rôles des membres du groupe et savoir comment gérer les clients à problèmes. Sauf dans des circonstances inhabituelles, des efforts doivent être faits pour accroître le confort des membres et réduire l’anxiété dans le groupe. Les animateurs utiliseront diverses ressources pour transmettre des connaissances au groupe, de sorte que chaque session nécessite une préparation et une familiarisation avec le contenu à transmettre.

Les animateurs doivent bénéficier d’une formation continue et d’une supervision formelle. La supervision profite à tous les animateurs, quel que soit leur niveau de compétence et de formation, car elle leur donne l’assurance que les personnes en position d’autorité s’intéressent à leur développement et à leur travail. Si la supervision directe n’est pas possible (ce qui peut être le cas dans les zones rurales isolées), il convient de recourir à des discussions sur Internet ou à des contacts téléphoniques réguliers.

Techniques. Les techniques d’animation de groupes psychoéducatifs concernent (1) la manière dont l’information est présentée et (2) la manière d’aider les clients à intégrer l’apprentissage de manière à ce qu’il conduise à un comportement productif, à une amélioration de la pensée et à un changement émotionnel. Les adultes qui traversent une crise dans leur vie sont beaucoup plus susceptibles d’apprendre par l’interaction et l’exploration active que par l’écoute passive. Par conséquent, il incombe à l’animateur du groupe de concevoir des expériences d’apprentissage qui engagent activement les participants dans le processus d’apprentissage. Quatre éléments de l’apprentissage actif peuvent y contribuer.

Premièrement, l’animateur doit favoriser un environnement qui encourage la participation active au sein du groupe et décourage la prise de notes passive. En conséquence, les cours magistraux doivent être limités en durée et en importance. L’animateur doit plutôt s’efforcer de faciliter la discussion au sein du groupe, en particulier avec les clients qui se replient sur eux-mêmes et n’ont pas grand-chose à dire. Ils ont besoin d’être soutenus et de comprendre le contenu avant d’exprimer leur point de vue. Des techniques telles que les jeux de rôle, les exercices de résolution de problèmes en groupe et les expériences structurées favorisent l’apprentissage actif.

Deuxièmement, l’animateur doit encourager les participants à assumer la responsabilité de leur apprentissage plutôt que de la confier à l’animateur. Dès le début du groupe, l’animateur peut mettre l’accent sur l’autonomie du groupe en permettant aux membres de participer à la définition des accords et des autres limites du groupe. Il peut mettre l’accent sur la responsabilité des membres en matière d’interaction honnête et respectueuse entre tous les membres et réduire l’importance du rôle de l’animateur dans la détermination de la vie du groupe.

Troisièmement, étant donné que de nombreuses personnes ont une préférence marquée pour l’apprentissage par un sens particulier (l’ouïe, la vue, le toucher/le mouvement), il est essentiel d’utiliser une variété de méthodes d’apprentissage qui font appel à différents types d’expériences sensorielles. D’excellents documents sur l’adaptation de l’enseignement aux styles d’apprentissage sont disponibles sur le site web de l’Association for Supervision and Curriculum Development (Association pour la supervision et le développement des programmes d’études). Pour accéder aux nombreux articles et chapitres de livres, entrez « learning styles » dans la fonction de recherche et cliquez sur le bouton « Go ».

La plupart des gens, à un moment ou à un autre, ont vécu des expériences désagréables dans des salles de classe traditionnelles et formelles. La honte, le rejet et l’autodépréciation qui en résultent incitent fortement les gens à éviter les situations où ces expériences pourraient être remises en mémoire. Il est donc essentiel que l’animateur du groupe soit sensible à l’anxiété que peut susciter le fait de placer le client dans un environnement qui reproduit une scène troublante du passé. Pour apaiser certaines de ces inquiétudes, les animateurs peuvent reconnaître les inquiétudes des participants, empêcher tous les participants au groupe de se moquer des commentaires ou des idées des autres, et se montrer sensibles à la signification du retrait d’un participant dans le groupe. Dans l’ensemble, les animateurs doivent créer un environnement dans lequel les participants qui éprouvent des difficultés avec le processus de groupe psychoéducatif peuvent exprimer leurs inquiétudes et recevoir du soutien.

Quatrièmement, on sait que les personnes souffrant d’alcoolisme et d’autres troubles liés à la dépendance présentent des déficiences neuropsychologiques subtiles au début de la période d’abstinence. Les compétences verbales acquises il y a longtemps (c’est-à-dire l’intelligence cristallisée) ne sont pas affectées, mais l’intelligence fluide, nécessaire à l’apprentissage de certains types d’informations nouvelles, l’est. Par conséquent, les clients peuvent sembler plus aptes à apprendre qu’ils ne le sont en réalité. Les thérapeutes qui enseignent de nouvelles compétences doivent être conscients de cette difficulté.

Groupes de développement des compétences

La plupart des groupes de développement des compétences fonctionnent selon une orientation cognitivo-comportementale, bien que des conseillers et des thérapeutes de diverses orientations appliquent des techniques de développement des compétences dans leur pratique. De nombreux groupes de développement des compétences intègrent des éléments psychoéducatifs dans le processus de groupe, bien que le développement des compétences puisse rester l’objectif principal du groupe.

Objectif.

Les groupes de formation aux compétences d’adaptation (le type le plus courant de groupe de développement des compétences) tentent de cultiver les compétences dont les personnes ont besoin pour parvenir à l’abstinence et la maintenir. Ces compétences peuvent être directement liées à la consommation de substances (par exemple, les moyens de refuser les offres de drogues, d’éviter les déclencheurs de consommation ou de faire face aux pulsions de consommation) ou s’appliquer à des domaines plus larges pertinents pour la sobriété continue d’un client (par exemple, les moyens de gérer la colère, de résoudre les problèmes ou de se détendre).

Les groupes de développement des compétences sont généralement issus d’une approche théorique cognitivo-comportementale qui part du principe que les personnes souffrant de troubles liés à l’usage de substances psychoactives n’ont pas les compétences nécessaires dans la vie courante. Les clients qui dépendent de substances psychoactives pour faire face au monde n’ont peut-être jamais acquis des compétences importantes que d’autres possèdent, ou ils ont peut-être perdu ces capacités en raison de leur toxicomanie. La capacité à acquérir de nouvelles compétences ou à en réapprendre d’anciennes est donc essentielle au rétablissement.

Étant donné que de nombreuses compétences que les personnes ayant des problèmes d’abus de substances doivent acquérir sont de nature interpersonnelle, la thérapie de groupe devient un traitement naturel de choix pour le développement des compétences. Les participants peuvent s’exercer les uns avec les autres, voir comment différentes personnes utilisent les mêmes compétences et ressentir le renforcement positif d’un groupe de pairs (plutôt que celui d’un seul professionnel) lorsqu’ils utilisent les compétences de manière efficace.

Principales caractéristiques.

En raison du degré de variation individuelle des besoins des clients, les compétences particulières enseignées à un client doivent dépendre d’une évaluation qui prend en compte les caractéristiques, les capacités et les antécédents de l’individu. L’aptitude d’un client à participer à un groupe de développement des compétences dépend des besoins spécifiques de l’individu et des compétences enseignées. La plupart des clients peuvent bénéficier du développement ou de l’amélioration de certaines compétences générales, telles que le contrôle des émotions fortes ou l’amélioration des capacités de refus en présence de personnes consommant de l’alcool ou des drogues illicites. Les compétences peuvent également être très spécifiques à certains clients, comme l’entraînement à la relaxation.

Les groupes de développement des compétences se déroulent généralement sur un nombre limité de séances. La taille du groupe doit être limitée, avec une fourchette idéale de 8 à 10 participants (peut-être plus, si un cofacilitateur est présent). Le groupe doit être suffisamment petit pour que les membres puissent mettre en pratique les compétences enseignées.

Bien que les groupes de développement des compétences intègrent souvent des éléments de psychoéducation et de soutien, l’objectif principal est de développer ou de renforcer les ressources comportementales ou cognitives afin de mieux faire face à l’environnement. Les groupes psychoéducatifs ont tendance à se concentrer sur le développement d’une base d’informations permettant de prendre des décisions et d’agir. Les groupes de soutien, dont il sera question plus loin dans ce chapitre, s’attachent à fournir les soutiens internes et environnementaux nécessaires au maintien du changement. Tous ces groupes sont appropriés dans le cadre du traitement de l’abus de substances. Bien qu’un groupe spécifique puisse incorporer des éléments de deux ou plusieurs de ces modèles, il est important de se concentrer sur l’objectif global du groupe et de lier la méthodologie à cet objectif.

Compétences et styles de leadership.

Dans les groupes de développement des compétences, comme dans la psychoéducation, les animateurs doivent posséder des connaissances et des compétences de base en thérapie de groupe, telles que la compréhension des modes de croissance et d’évolution des groupes, la connaissance des modèles qui montrent comment les gens se comportent les uns envers les autres dans un groupe, la capacité à favoriser l’interaction entre les membres, à gérer les conflits qui surgissent inévitablement entre les membres dans un environnement de groupe, et à aider les clients à s’approprier le groupe.

En outre, les animateurs de groupe doivent connaître et être en mesure de démontrer l’ensemble des compétences que les participants tentent de développer. Les animateurs devront également avoir une expérience significative dans la modélisation du comportement et dans l’aide à l’apprentissage d’éléments discrets du comportement. D’autres compétences générales, telles que la sensibilité à ce qui se passe dans la pièce et la sensibilité culturelle aux différences dans la façon dont les gens abordent des questions telles que la colère ou l’affirmation de soi, seront également importantes. En fonction de la compétence enseignée, il peut y avoir certaines exigences en matière de formation ou de certification. Par exemple, une infirmière peut être nécessaire pour enseigner des techniques spécifiques de maintien de la santé, ou un animateur formé peut être nécessaire pour diriger certains groupes de méditation ou de relaxation.

Techniques.

Les techniques spécifiques utilisées dans un groupe de développement des compétences varient considérablement en fonction des compétences enseignées. (Pour plus d’informations sur les techniques utilisées dans l’apprentissage cognitif-comportemental des capacités d’adaptation, voir le chapitre 4 du TIP 34, Interventions brèves et thérapies brèves pour le traitement de la toxicomanie [CSAT 1999a]).

Il est utile de garder à l’esprit que la plupart des compétences, telles que faire du vélo ou nager, semblent relativement simples, directes et faciles à mettre en œuvre une fois qu’elles ont été intégrées dans le répertoire de comportements de l’individu. Le processus d’apprentissage et d’intégration de nouvelles compétences peut toutefois s’avérer difficile, en particulier si l’approche précédente a été utilisée pendant longtemps. Par exemple, les personnes qui ont été passives et qui ne se sont pas affirmées tout au long de leur vie peuvent avoir à lutter avec acharnement pour apprendre à se défendre. Par conséquent, il est essentiel que les animateurs de groupes de développement des compétences soient sensibles aux difficultés des participants, qu’ils aient des attentes positives en matière de changement et qu’ils ne rabaissent pas ou n’humilient pas les personnes qui semblent dépassées par la tâche.

En outre, de nombreux changements de comportement qui semblent simples en apparence ont des effets puissants à des niveaux plus profonds du fonctionnement psychologique. Par exemple, l’affirmation de soi peut toucher des sentiments de honte et d’indignité. Ainsi, une nouvelle compétence en matière d’affirmation de soi peut être incompatible avec des sentiments profonds d’inadéquation et de faible estime de soi, et être submergée par ces derniers. Par conséquent, un client peut apprendre un nouveau comportement, mais être incapable de l’intégrer dans un répertoire d’actions positives. Les conseillers ne doivent donc pas automatiquement supposer qu’une compétence nouvellement acquise se traduira inévitablement par une action. Le retour d’information des participants sur leurs progrès depuis le dernier groupe est un bon moyen d’évaluer à la fois l’apprentissage et l’intégration des compétences.

Les groupes de développement des compétences s’inscrivent généralement dans une approche cognitivo-comportementale.

Une difficulté souvent passée sous silence et sous-estimée dans l’animation de groupes de développement des compétences est qu’un animateur qui enseigne le même matériel semaine après semaine peut s’ennuyer avec le contenu. En temps voulu, l’ennui s’insinue dans l’enseignement. Pour conserver l’énergie et l’efficacité de l’enseignement, les animateurs peuvent changer de sujet, ou un animateur peut enseigner différents sujets au fil du temps. Lorsque cela est possible, il peut également être utile de fournir un retour d’information aux animateurs en réalisant des enregistrements vidéo ou audio de leurs présentations.

D’autres techniques spécifiques aux groupes de développement des compétences dépendent de la nature du groupe, du sujet et de l’approche de l’animateur. Avant d’entreprendre la direction d’un groupe de développement des compétences, il est judicieux que l’animateur ait déjà participé au type spécifique de groupe de développement des compétences qu’il doit diriger. Il existe souvent des programmes de formation spéciaux pour les animateurs de ce type de groupe.

Groupes cognitivo-comportementaux

Les groupes cognitivo-comportementaux sont un élément bien établi du traitement de la toxicomanie et sont particulièrement appropriés au début du rétablissement. L’expression « groupe de thérapie cognitivo-comportementale » recouvre un large éventail de formats fondés sur divers cadres théoriques, mais le fil conducteur est la restructuration cognitive en tant que méthodologie de base du changement.

Objectif.

Les groupes de thérapie cognitivo-comportementale conçoivent la dépendance comme un comportement acquis susceptible d’être modifié par diverses interventions, notamment l’identification des stimuli conditionnés associés à des comportements de dépendance spécifiques, l’évitement de ces stimuli, l’élaboration de stratégies de gestion des contingences améliorées et la désensibilisation à la réponse (McAuliffe et Ch’ien 1986). Les étiologies de la dépendance comprennent des facteurs neurocomportementaux (Rawson et al. 1990), biopsychosociaux (Nunes-Dinis et Barth 1993 ; Wallace 1990) et le modèle de la maladie (Miller et Chappel 1991), dans lequel les principaux déterminants étiologiques de la dépendance sont des facteurs génétiques et physiologiques, sur lesquels la personne dépendante n’a aucun contrôle.

Les groupes de thérapie cognitivo-comportementale s’efforcent de modifier les comportements acquis en changeant les schémas de pensée, les croyances et les perceptions. Les groupes s’efforcent également de développer des réseaux sociaux qui soutiennent l’abstinence continue afin que la personne dépendante prenne conscience des comportements qui peuvent conduire à une rechute et développe des stratégies pour continuer à se rétablir (Matano et al. 1997).

Les groupes cognitivo-comportementaux sont particulièrement appropriés au début du rétablissement.

Les processus cognitifs comprennent un certain nombre d’éléments psychologiques différents, tels que les pensées, les croyances, les décisions, les opinions et les hypothèses. Un certain nombre de pensées et de croyances sont affectées par l’abus de substances et la dépendance d’une personne. Les croyances erronées les plus courantes chez les personnes qui commencent à se rétablir sont les suivantes

• « Je suis un raté ».
• « Je suis différent ».
• « Je ne suis pas assez fort pour abandonner. »
• « Je ne suis pas aimable. »
• « Je suis une mauvaise personne (moralement) ». Le mot « moralement » implique un « scénario de la honte » et le sentiment d’être une personne déficiente. Le mot « mauvais » se réfère davantage au comportement ou au fait de faire de « mauvaises choses ».

La modification de ces cognitions et croyances peut permettre de maintenir la sobriété et de vivre de manière plus productive.

Principales caractéristiques.

Dans les groupes cognitivo-comportementaux destinés aux personnes qui abusent de substances, l’animateur s’attache à fournir un environnement structuré dans lequel les membres du groupe peuvent examiner les comportements, les pensées et les croyances qui sont à l’origine de leur comportement inadapté. Les manuels de traitement, qui fournissent des protocoles spécifiques pour les techniques d’intervention, peuvent être utiles dans certains groupes cognitivo-comportementaux, mais pas dans tous. Quoi qu’il en soit, la plupart des groupes cognitivo-comportementaux mettent l’accent sur la structure, l’orientation vers un objectif et la focalisation sur les problèmes immédiats. Les groupes de résolution de problèmes ont souvent un protocole spécifique qui renforce systématiquement les compétences et les ressources en matière de résolution de problèmes.

Un exemple est un modèle de groupe cognitivo-comportemental pour les femmes souffrant d’un trouble de stress post-traumatique (TSPT) et d’une toxicomanie, conçu pour

• Informer les clientes sur les deux troubles
• Promouvoir les compétences de maîtrise de soi pour gérer les émotions accablantes
• Enseigner les comportements fonctionnels qui peuvent s’être détériorés à la suite des troubles
• Fournir une formation à la prévention des rechutes (Najavits et al. 1996).

Le format de groupe est un élément important du modèle, étant donné l’importance du soutien social pour le SSPT et les troubles liés à l’utilisation de substances. En outre, le traitement de groupe est une modalité bien établie et relativement peu coûteuse, qui permet donc de toucher un grand nombre de clients. Les principales caractéristiques de ce programme sont les suivantes

• utilise un modèle conçu pour 24 séances, dans lequel 3 à 10 membres se réunissent deux fois par semaine pendant 3 mois dans le cadre de réunions de groupe de 90 minutes
• Il est axé sur le rétablissement précoce et met l’accent sur les capacités d’adaptation permettant de maîtriser les symptômes.
• a une composition homogène (par exemple, toutes les femmes)
• Comprend une unité de six séances sur les relations et des thèmes tels que la sécurité et l’autoprotection et la recherche d’aide.
• Utilise des outils pédagogiques pour promouvoir un apprentissage rapide et durable du matériel, tels que des aides visuelles, des préparations de rôles, des techniques d’amélioration de la mémoire, des résumés écrits, des sessions de révision, des devoirs et des cassettes audio de chaque session.
• Se concentre sur les deux troubles, avec des instructions sur les étapes du rétablissement pour motiver les membres à atteindre l’abstinence et le contrôle des symptômes du SSPT (Najavits et al. 1996).

Un autre modèle cognitivo-comportemental a été utilisé pour réduire la colère qui peut déclencher une nouvelle consommation de cocaïne chez 59 hommes et 32 femmes diagnostiqués comme dépendants de la cocaïne. Ce modèle part du principe que les réactions de colère sont des comportements appris qui peuvent être modifiés. Les participants au programme pilote ont appris à évaluer leur niveau de colère et à utiliser des stratégies de gestion de la colère telles que les temps morts et la résolution des conflits. Au cours des 12 semaines de traitement, les participants ont été capables de réduire et de contrôler leur colère plus efficacement que par le passé, et ces gains se sont maintenus lors du suivi 3 mois après le traitement. Les comportements violents ont également diminué de manière significative (Reilly et Shopshire 2000).

Compétences et styles de leadership.

Les thérapies cognitivo-comportementales englobent diverses approches méthodologiques, toutes axées sur la modification de la cognition (croyances, jugements et perceptions) et du comportement qui en découle. Certaines approches se concentrent davantage sur le comportement, d’autres sur les croyances fondamentales, d’autres encore sur le développement des capacités de résolution de problèmes. Quelle que soit l’approche retenue, le thérapeute de groupe qui anime des groupes cognitivo-comportementaux doit disposer d’une base solide dans la théorie plus large de la thérapie cognitivo-comportementale. Cette base constitue le cadre à partir duquel des interventions spécifiques peuvent être élaborées et mises en œuvre. La formation à la théorie cognitivo-comportementale est disponible dans de nombreux ateliers sur les compétences en matière de conseil et dans de nombreux programmes de formation à l’alcoolisme et à la toxicomanie destinés aux conseillers. Par exemple, en 2002, sur une période de deux semaines, les écoles d’été de Rutgers sur l’alcool et les drogues ont proposé sept cours d’une semaine qui se concentraient spécifiquement sur la théorie et les méthodes de conseil cognitif. Il existe de nombreux ouvrages sur la théorie de la thérapie cognitivo-comportementale (Beck 1976 ; Ellis et MacLaren 1998 ; Glasser 2000 ; Leahy 1996) ainsi que des manuels d’auto-assistance axés sur la thérapie cognitivo-comportementale (Burns 1999 ; Greenberger et Padesky 1995). Voir le chapitre 7 pour plus d’informations sur les sources de formation.

Le niveau d’interaction du thérapeute dans les groupes cognitivo-comportementaux peut varier de très directif et actif à relativement non directif et inactif. Il peut également varier d’une attitude très conflictuelle avec les membres du groupe à une attitude relativement non conflictuelle. Le style de leadership le plus courant dans les groupes cognitivo-comportementaux est sans doute l’engagement actif et une orientation constamment directive.

Mise en garde : dans les groupes cognitivo-comportementaux, le leader peut être tenté de devenir l’expert de la façon de penser, de la façon d’exprimer cette pensée de manière comportementale et de la façon de résoudre les problèmes. Il est important de ne pas céder à cette tentation, mais de permettre aux membres du groupe d’utiliser le pouvoir du groupe pour développer leurs propres capacités dans ces domaines.

Techniques.

Les techniques spécifiques peuvent varier en fonction de l’orientation particulière de l’animateur, mais en général, les techniques comprennent celles qui (1) enseignent aux membres du groupe les comportements autodestructeurs et les pensées qui conduisent à des comportements inadaptés, (2) se concentrent sur la résolution de problèmes et la fixation d’objectifs à court et à long terme, et (3) aident les clients à surveiller leurs sentiments et leurs comportements, en particulier ceux qui sont associés à la consommation de drogues. Les animateurs plus expérimentés disposeront d’un plus large éventail de techniques spécifiques pour impliquer les participants et seront plus à l’aise avec un éventail plus large de besoins et d’attentes de la part des clients.

Un élément important de la conduite de groupes cognitivo-comportementaux est la reconnaissance du fait que le changement de comportement et les connaissances intellectuelles acquises au sein du groupe peuvent être provocants et perturbants pour les clients qui ont une mauvaise image d’eux-mêmes, une faible estime de soi et la crainte d’une inadéquation émotionnelle et interpersonnelle. Par conséquent, une résistance au changement se manifestera inévitablement au fur et à mesure que le groupe évoluera et que les changements de comportement deviendront routiniers. Les leaders expérimentés apprennent à reconnaître, à respecter et à travailler avec la résistance au lieu de simplement l’affronter. La supervision clinique est très utile pour apprendre divers styles de travail avec la résistance générée par la croissance et le changement.

De nombreuses approches spécifiques de la thérapie cognitivo-comportementale, y compris la thérapie rationnelle et émotive (Ellis 1997), la thérapie de la réalité (Glasser 1965) et les travaux d’Aaron Beck et de ses collègues (1993), intègrent diverses techniques propres à chaque approche. Les conseillers en traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie peuvent trouver utile d’explorer ces approches pour y trouver des techniques adaptées à leur clientèle spécifique.

Groupes de soutien

L’utilisation répandue des groupes de soutien dans le domaine du traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie est issue de la tradition d’entraide dans ce domaine. Ces groupes sont également nés de la prise de conscience qu’un changement significatif du mode de vie est l’objectif à long terme du traitement et que les groupes de soutien peuvent jouer un rôle majeur dans de telles transitions de vie. Les groupes d’entraide partagent bon nombre des principes des groupes de soutien : acceptation inconditionnelle, réflexion intérieure, interaction interpersonnelle ouverte et honnête, et engagement en faveur du changement. Ces groupes tentent d’aider les personnes dépendantes à rester abstinentes sans nécessairement comprendre les déterminants de leur dépendance (Cooper 1987).

L’orientation des groupes de soutien peut aller de groupes dirigés par un leader fort et axés sur les problèmes au début du rétablissement, qui se concentrent sur l’abstinence et la gestion de la vie quotidienne, à des groupes dirigés par le groupe et axés sur les émotions et les relations interpersonnelles aux stades intermédiaires et avancés du rétablissement.

Objectif.

Les groupes de soutien soutiennent les efforts des membres pour développer et renforcer leur capacité à gérer leur pensée et leurs émotions et à développer de meilleures compétences interpersonnelles au fur et à mesure qu’ils se rétablissent de l’abus de substances. Les membres des groupes de soutien s’entraident également sur des questions pragmatiques, telles que le maintien de l’abstinence et la gestion de la vie quotidienne. Ces groupes sont également utilisés pour améliorer l’estime de soi et la confiance en soi des membres. Le groupe – ou plus souvent l’animateur du groupe – apporte un soutien spécifique, par exemple en veillant à aider les clients à éviter l’isolement et en trouvant quelque chose de positif à dire au sujet de la contribution de chaque participant. Dans certains programmes, les groupes de soutien peuvent être considérés comme des groupes de processus (thérapie), mais l’intérêt principal des groupes de soutien ne se situe pas dans le monde intrapsychique et l’objectif n’est pas le changement de caractère. Des questions de processus peuvent être soulevées, mais les groupes de soutien sont moins complexes, plus directs et moins ciblés que les groupes de processus.

Principales caractéristiques.

De nombreuses personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives évitent le traitement parce que le traitement lui-même risque d’accroître leur anxiété. Comme les groupes de soutien mettent l’accent sur le soutien émotionnel et offrent un environnement sûr, ils sont particulièrement utiles pour les clients qui ont des craintes, voire pour tout client qui commence à s’abstenir. L’adjectif « soutien » lui-même peut être un moyen de déstigmatiser l’activité. Pour cette raison, un groupe de « soutien » peut être plus attrayant pour une personne moins engagée dans le rétablissement qu’un groupe de « thérapie ».

Cependant, tous les groupes de soutien ne s’adressent pas uniquement aux clients qui commencent à se rétablir. On trouve des groupes de soutien à tous les stades du traitement et dans toutes sortes de contextes (hospitalisation, ambulatoire, soins continus, etc.). Bien qu’un groupe de soutien ait toujours un objectif clairement défini, celui-ci varie en fonction de la motivation des membres et de leur stade de rétablissement. Beaucoup de ces groupes sont ouverts, avec une population changeante de membres. Lorsque de nouveaux clients passent à un stade particulier de leur rétablissement, ils peuvent rejoindre un groupe de soutien adapté à ce stade jusqu’à ce qu’ils soient prêts à passer à autre chose. Les groupes peuvent se poursuivre indéfiniment, avec l’arrivée de nouveaux membres, le départ d’anciens membres et, occasionnellement, leur retour. Les différences entre les programmes modifient également la manière dont ce type de groupe est utilisé. Un groupe de soutien sera différent dans un programme de traitement quotidien de 4 à 6 semaines de la façon dont il est utilisé dans une communauté de traitement d’un an.

Dans un groupe de soutien, les membres parlent généralement de leur situation actuelle et des problèmes récents qui se sont posés. Les discussions portent généralement sur les aspects pratiques de l’abstinence, par exemple sur les moyens de régler les problèmes juridiques ou d’éviter les lieux qui incitent à la consommation de substances psychoactives. Les membres du groupe sont encouragés à partager leurs expériences communes et à en discuter.

Les questions qui ne sont pas spécifiquement liées à l’objectif du groupe sont souvent considérées comme étrangères, de sorte que les discussions à leur sujet sont limitées. Les groupes de soutien fournissent des conseils grâce aux commentaires des pairs, et les membres du groupe se demandent généralement de rendre des comptes les uns aux autres. L’animateur du groupe s’efforcera toutefois de minimiser les confrontations au sein du groupe afin de maintenir le niveau d’anxiété à un faible niveau. Dans les groupes de soutien cohésifs et très fonctionnels, la confrontation entre les membres ou entre l’animateur et les membres a lieu.

Les groupes de soutien peuvent fonctionner à partir d’une variété de positions théoriques. Nombre d’entre eux reflètent la tradition des 12 étapes dans le domaine de la toxicomanie, mais d’autres outils de rétablissement, tels que la prévention des rechutes, peuvent constituer la base d’un groupe de soutien. Certains groupes de soutien s’appuient sur des cadres théoriques tels que les thérapies cognitives ou les voies spirituelles. Les programmes peuvent même concevoir un groupe de soutien en combinant des théories ou des philosophies.

Compétences et styles de leadership. Certains groupes de soutien peuvent être générés ou dirigés par des pairs, mais ce TP concerne principalement les groupes dirigés par un animateur professionnel formé. Les animateurs de groupes de soutien doivent posséder de solides connaissances sur la façon dont les groupes se développent et évoluent, ainsi que sur la façon dont les personnes interagissent et changent au sein des groupes. Il est également essentiel que les animateurs disposent d’un cadre théorique de conseil (tel que la thérapie cognitivo-comportementale) qui informe leur approche du développement du groupe de soutien, des objectifs thérapeutiques pour les membres du groupe, de l’orientation des interactions entre les membres du groupe et de la mise en œuvre par l’animateur de méthodes d’intervention spécifiques.

Étant donné que l’animateur doit aider à créer des liens entre les membres et mettre l’accent sur ce qu’ils ont en commun, il est utile qu’il ait participé à un groupe de soutien et qu’il ait été supervisé dans le travail de groupe de soutien avant d’entreprendre l’animation d’un tel groupe. Une formation et une supervision axées sur le développement psychologique des individus, les conflits psychologiques typiques et la manière dont ces conflits peuvent apparaître dans le cadre d’une thérapie de groupe peuvent également aider l’animateur d’un groupe de soutien à fonctionner plus efficacement, car ces considérations l’aident à comprendre le comportement des membres individuels dans le groupe.

Dans un groupe de soutien, les membres parlent généralement de leur situation actuelle et des problèmes qui ont surgi récemment.

Le style de leadership d’un animateur de groupe de soutien sera généralement moins directif que celui d’un groupe psychoéducatif, d’un groupe de développement des compétences ou d’un groupe cognitivo-comportemental, car le groupe de soutien est généralement axé sur le groupe plutôt que sur le leader. Le rôle principal de l’animateur est de faciliter la discussion au sein du groupe, en aidant les membres du groupe à partager leurs expériences, à faire face à leurs problèmes et à surmonter les difficultés. L’animateur fournit également un renforcement positif aux membres du groupe, modélise les interactions appropriées entre les individus du groupe, respecte les limites individuelles et collectives, et encourage une communication ouverte et honnête dans le cadre du groupe. D’une manière générale, l’animateur est actif mais pas directif.

Techniques.

Les techniques d’animation des groupes de soutien varient en fonction des objectifs du groupe et des besoins des membres. En général, les animateurs doivent faciliter activement la discussion entre les membres, maintenir des limites appropriées au sein du groupe, aider le groupe à surmonter les obstacles et les conflits, et faire preuve d’acceptation et de considération à l’égard des membres. Dans un groupe de soutien, l’animateur joue le rôle de modèle de comportement approprié. Il aide ainsi les membres à grandir et à changer.

Les techniques de groupe spécifiques peuvent sembler moins importantes pour l’animateur d’un groupe de soutien, étant donné qu’il est généralement moins actif dans la direction et l’animation du groupe. Cependant, les techniques utilisées dans les groupes de soutien sont simplement moins évidentes.

Les interventions, par exemple, ont tendance à être plus interprétatives et observationnelles et moins directives que dans beaucoup d’autres groupes. Les observations se limitent généralement à soutenir les progrès du groupe et à faciliter l’interaction entre les membres du groupe. L’objectif n’est pas de fournir des informations aux membres du groupe, mais de faciliter l’évolution du soutien au sein du groupe.

La thérapie de groupe axée sur le processus utilise le processus du groupe comme principal mécanisme de changement.

L’animateur du groupe de soutien est également chargé de suivre les progrès de chaque personne au sein du groupe et de veiller à ce qu’elle participe (à sa manière) et tire profit de l’expérience du groupe. Comprenant une partie de l’histoire de chaque membre du groupe, l’animateur veille également à ce que le groupe offre à chaque personne des expériences émotionnelles et interpersonnelles qui lui permettent de réussir et d’acquérir des compétences qui s’appliquent à des domaines de la vie en dehors du groupe. En plus de surveiller les individus dans le groupe, le leader surveille également les progrès du groupe dans son ensemble, en s’assurant que le développement du groupe passe par les étapes prévisibles et ne se bloque pas à un stade quelconque de son évolution.

Enfin, le leader est chargé d’identifier les blocages ou les luttes interpersonnelles entre les membres du groupe. Il ne lui incombe pas nécessairement de résoudre ces blocages, ni même de les signaler aux membres du groupe, mais de veiller à ce que ces luttes n’entravent pas le développement du groupe ou de l’un de ses membres.

Psychothérapie de groupe par processus interpersonnel

Le modèle de groupe de processus interpersonnel pour le traitement de la toxicomanie est fondé sur un vaste ensemble de théories (Brown 1985 ; Brown et Yalom 1977 ; Flores 1988 ; Flores et Mahon 1993 ; Khantzian et al. 1990 ; Matano et Yalom 1991 ; Vannicelli 1992 ; Washton 1992). Même ce domaine bien défini des thérapies de groupe axées sur le processus est très diversifié. Les thérapies de groupe psychodynamiques peuvent être considérées comme un nom générique englobant plusieurs façons d’envisager la dynamique qui se produit dans les groupes. À l’origine, ces dynamiques étaient envisagées en termes psychanalytiques freudiens, qui mettaient fortement l’accent sur les pulsions sexuelles et agressives, ainsi que sur les conflits et l’attachement entre parents et enfants. Au cours des cinquante dernières années, de nombreux chercheurs, tels que Jung, Adler, Bion, Noreno, Rogers, Perls, Yalom et d’autres, ont élargi ou modifié l’approche freudienne. En conséquence, les conceptualisations dynamiques actuelles mettent fortement l’accent sur la nature sociale de l’attachement humain, la rivalité et les hiérarchies sociales, ainsi que sur les préoccupations culturelles et spirituelles (c’est-à-dire les questions existentielles et les questions de foi). Cette approche thérapeutique se concentre sur la guérison en changeant les dynamiques psychologiques intrapsychiques (à l’intérieur d’une personne) ou interpersonnelles (entre les personnes) de base.

Ainsi, un étudiant en thérapie de groupe orientée vers le processus, une approche de traitement de groupe qui utilise le processus du groupe comme principal mécanisme de changement, apprend rapidement que la façon dont Bion (1961) a enseigné la thérapie de groupe sera très différente de la façon dont d’autres autorités reconnues, telles que Wolf et Schwartz (1962), l’ont enseignée. Ces théoriciens diffèrent à leur tour de l’orientation vers le processus illustrée par Durkin (1964) ou Glatzer (1969). Les nombreuses variantes théoriques se distinguent par ce à quoi elles accordent le plus d’attention lorsque les membres du groupe interagissent.

Objectif.

Les groupes de processus interpersonnels utilisent la psychodynamique, ou la connaissance du fonctionnement psychologique des personnes, pour promouvoir le changement et la guérison. L’approche psychodynamique reconnaît que des forces contradictoires dans l’esprit, dont certaines peuvent être inconscientes, déterminent le comportement d’une personne, qu’il soit sain ou malsain. L’attachement aux autres est l’une de ces forces contradictoires. D’un point de vue psychodynamique, dès la petite enfance, les questions de développement sont au cœur des préoccupations, tout comme les influences environnementales, auxquelles certaines personnes sont particulièrement vulnérables en raison de leurs caractéristiques génétiques et autres. Pour les personnes qui ont été attirées par l’abus de substances, le groupe de processus interpersonnel soulève et réexamine des questions fondamentales liées au développement. Au fur et à mesure que les schémas relationnels défectueux sont perçus et identifiés, le participant au groupe peut commencer à modifier les schémas dysfonctionnels et destructeurs. Le membre du groupe devient de plus en plus capable de former des relations mutuellement satisfaisantes avec d’autres personnes, de sorte que l’alcool et les drogues perdent une grande partie de leur pouvoir et de leur attrait.

Les principes de base de l’approche psychodynamique sont les suivants

• Les expériences précoces influencent les expériences ultérieures. Les individus apportent leur histoire – personnelle, culturelle, psychologique et spirituelle – à la thérapie.
• Les perceptions déforment parfois la réalité. Les gens tirent souvent des généralisations de leurs expériences de vie et les appliquent à l’environnement actuel, même si cela est inapproprié ou contre-productif. Ces « distorsions cognitives » peuvent servir à maintenir des habitudes que l’on voudrait changer.
• Les processus psychologiques et cognitifs extérieurs à la conscience influencent le comportement. Lorsque les clients prennent conscience de certains processus autrefois subconscients qui soutiennent un comportement qu’ils souhaitent modifier, cette information peut être utilisée pour modifier des relations dysfonctionnelles.
• Les comportements sont choisis pour s’adapter aux situations et protéger les personnes contre les dangers. Un comportement spécifique est le meilleur effort d’une personne pour s’adapter à une situation particulière, compte tenu de sa constitution individuelle, de son environnement et de son histoire personnelle. En un sens, les personnes viennent en thérapie pour leurs solutions et non pour leurs problèmes.

Dans le cadre du modèle du processus interpersonnel, les objets d’intérêt sont les interactions actuelles entre les membres. Ce qui se passe en dehors du groupe ou dans le passé a moins d’importance. Tous les thérapeutes qui utilisent un modèle de « thérapie de groupe axée sur le processus » surveillent continuellement trois dynamiques :

• le fonctionnement psychologique de chaque membre du groupe (dynamique intrapsychique)
• La manière dont les personnes sont en relation les unes avec les autres dans le cadre du groupe (dynamique interpersonnelle).
• le fonctionnement du groupe dans son ensemble (dynamique du groupe dans son ensemble).
• un animateur de groupe qui dirige un groupe de processus interpersonnel aura tendance à accorder plus d’attention à la dynamique interpersonnelle et à se concentrer moins sur la dynamique psychologique individuelle de chaque membre et sur le fonctionnement du groupe dans son ensemble. La section qui suit comprend des illustrations (figures 2-3 à 2-6) de la façon dont les groupes peuvent différer selon qu’ils se concentrent sur la dynamique intrapsychique, la dynamique interpersonnelle ou la dynamique du groupe dans son ensemble.

L’animateur expérimenté sait que l’intervention choisie à tout moment dans le groupe aura un impact sur ces trois dynamiques et qu’un équilibre délicat doit être trouvé dans l’attention portée à chacune d’entre elles. Une focalisation trop intense sur l’interaction des membres du groupe, à l’exclusion de l’attention portée aux besoins psychologiques individuels ou aux besoins du groupe dans son ensemble, émousse l’efficacité et la pertinence du développement du groupe.

Principales caractéristiques. La thérapie de groupe axée sur le processus interpersonnel se penche sur les principaux problèmes de développement, à la recherche des schémas qui contribuent à la dépendance ou qui interfèrent avec le rétablissement. Le groupe devient un microcosme de la façon dont les membres du groupe se comportent avec les gens dans leur vie quotidienne.

Le modèle de psychothérapie interpersonnelle de groupe (IPGP) relie l’approche de traitement basée sur l’abstinence aux principes psychologiques actuels de traitement, tout en restant compatible avec la théorie et la pratique des 12 étapes. L’IPGP et le traitement de l’abus de substances reconnaissent tous deux que la capacité d’une personne à entretenir des relations interpersonnelles saines favorise un rétablissement solide de l’abus de substances. L’IPGP est facile à comprendre et à adapter parce qu’il est

• pragmatique. L’IPGP est un type de traitement de groupe pratique et concret. Il se concentre sur les résultats, et non sur des concepts abstraits ou des théories globales, et sa nature axée sur les résultats est particulièrement satisfaisante pour une population qui a besoin de résultats rapides et positifs. Cette caractéristique est particulièrement importante au cours des premières phases du traitement, lorsque les possibilités d’influencer les clients sont limitées et ne s’ouvrent que brièvement.
• Applicable. L’IPGP est un modèle très adaptable. Parce qu’il peut être facilement modifié, il peut être appliqué à diverses difficultés et dans diverses circonstances. L’IPGP fournit au chef de groupe un ensemble d’outils stratégiques faciles à acquérir et à utiliser. Le modèle IPGP est suffisamment structuré pour éviter les discussions improductives. C’est d’autant plus souhaitable que peu de gens tolèrent un animateur passif qui attend que les questions évoluent en dehors du flux du groupe. D’autre part, de nombreuses personnes qui abusent de substances réagissent négativement à un leader dominateur ou autoritaire. Le modèle IPGP permet une expérience de groupe qui n’est ni dépendante ni centrée sur le leader. Ce cadre généralement égalitaire contribue à réduire les résistances.
• Synergie. L’IPGP et le traitement de l’abus de substances se complètent mutuellement et préparent le terrain pour la mise en place des éléments cruciaux d’un traitement efficace. La combinaison de l’IPGP et du traitement de l’abus de substances permet au client de vivre le traitement comme un soutien émotionnel. Ce ménagement de l’image de soi du client lui permet de s’identifier positivement au traitement et d’atténuer toute réaction forte à l’égard du conseiller. En outre, la combinaison de ces deux approches thérapeutiques peut aider le client à gérer la honte, le besoin de changer certains aspects de sa personne, la nouveauté inconfortable de la période de rétablissement et l’expérience thérapeutique elle-même. Le rétablissement peut se poursuivre au fur et à mesure que les clients vivent et revivent des dynamiques d’attachement profondes et utilisent cette expérience pour élaborer des changements majeurs dans leur caractère et leur comportement.

Compétences et styles de leadership.

Dans les groupes de processus interpersonnels, le contenu est une préoccupation secondaire. Les animateurs se concentrent sur le présent et remarquent les signes de recréation du passé dans ce qui se passe entre les membres du groupe. Si, par exemple, une personne a un problème de colère, ce problème finira par se reproduire dans le groupe. Lorsqu’un membre du groupe en colère, « George », s’en prend à « Charlie », le thérapeute peut dire : « George, vous semblez avoir une forte réaction à l’égard de Charlie en ce moment. À qui Charlie vous fait-il penser ? Cela vous semble-t-il familier ? Est-ce que quelque chose comme cela s’est déjà produit ?

D’une part, l’animateur du processus interpersonnel surveille les relations entre les membres du groupe, le fonctionnement psychologique ou émotionnel de chacun d’entre eux et le fonctionnement du groupe dans son ensemble. D’autre part, l’animateur du groupe de processus interpersonnel observe une variété de dynamiques de groupe, telles que les étapes du développement du groupe, la façon dont le leadership émerge dans le groupe, les forces que chaque individu apporte au groupe dans son ensemble, et la façon dont les résistances individuelles au changement interagissent avec le fonctionnement du groupe et l’influencent. Les interventions de l’animateur dépendent de sa perception de ce mélange.

Etant donné que la persuasion théorique, la formation, l’expérience et la personnalité de l’animateur déterminent le niveau d’intervention prioritaire à un moment donné, il est rare de trouver deux animateurs de groupes de processus interpersonnels qui conduiront un groupe exactement de la même manière. Malgré cela, les animateurs de ce type de groupe ne sont pas des sources d’information, des développeurs de compétences, des directeurs de résolution de problèmes ou des stimulateurs de clients. Dans la thérapie de groupe axée sur le processus interpersonnel, le travail de l’animateur consiste à promouvoir et à sonder les interactions qui portent un message.

La plupart des animateurs de groupe qui appliquent une approche axée sur le processus à la thérapie de groupe avec des personnes qui abusent de substances reconnaissent l’influence théorique du modèle interactionnel (Yalom 1975). Yalom recommande une approche adaptable du traitement de groupe, qui permet d’apporter des modifications facilement applicables à l’ensemble des besoins de rétablissement d’une personne qui abuse de substances. Son modèle peut être resserré (pour avoir plus de structure) au début du traitement et peut ensuite être relâché (pour assouplir la structure) au fur et à mesure que le temps d’abstinence s’écoule, que le rétablissement se consolide et que le danger de rechute diminue.

Techniques.

Dans la pratique, les animateurs de groupe peuvent utiliser différents modèles à différents moments et peuvent influencer simultanément plus d’un niveau d’attention à la fois. Par exemple, un groupe qui se concentre sur le changement de l’individu aura également un impact sur les relations interpersonnelles du groupe et sur le groupe dans son ensemble. Toutefois, les groupes ont une orientation générale qui détermine le centre d’intérêt la plupart du temps. Cette orientation est un point d’entrée pour l’animateur du groupe, qui l’aide à donner une direction à son travail avec le groupe.

Les techniques spécifiques de l’animateur varient non seulement en fonction du type de groupe de processus, mais aussi en fonction du stade de développement du groupe. Au début du développement du groupe, les animateurs peuvent décider consciemment d’être plus ou moins actifs dans la vie du groupe. Ils peuvent également choisir, en fonction des besoins du groupe, d’interpréter plus ou moins les dynamiques individuelles et collectives pour l’ensemble du groupe. De même, ils peuvent choisir de faire preuve de plus de chaleur et de soutien envers les membres du groupe ou d’adopter une position plus distante. Par exemple, contrairement à l’animation d’un groupe de soutien, où le leader est susceptible de s’affirmer de manière inconditionnelle, le leader de processus peut prendre la décision consciente de permettre aux clients de lutter pour s’affirmer eux-mêmes, plutôt que de le faire à leur place.

Dans les groupes de processus interpersonnels, les animateurs se concentrent sur le présent.

Ces choix doivent être fondés sur les besoins des membres du groupe et sur les besoins du groupe dans son ensemble, plutôt que sur le style le plus confortable pour l’animateur. Il est évident que de telles décisions tactiques requièrent un haut degré de compréhension et de perspicacité en ce qui concerne la dynamique du groupe et le comportement des individus. C’est pourquoi presque tous les animateurs de groupes de processus recherchent une supervision et une consultation pour les aider à prendre les meilleures décisions tactiques au nom du groupe et de ses membres.

Trois dynamiques de groupe en pratique

Au moment de choisir un modèle de groupe de traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie, les programmes doivent tenir compte de leurs ressources, de la formation et de l’orientation théorique des animateurs de groupe, ainsi que des besoins et des désirs des clients, afin de déterminer quelles approches sont réalisables. Bien qu’il n’entre pas dans le cadre de ce TIP de fournir des instructions détaillées sur la façon de gérer chacun des différents modèles de groupes, les figures suivantes illustrent les différences fondamentales entre les orientations psychodynamiques. La figure 2-3 décrit un argument tiré d’un groupe centré sur le problème, qui aide les gens à résoudre un problème spécifique dans leur vie. (Pour plus d’informations sur ce type de groupe, voir la dernière section de ce chapitre. Le lecteur pourra également se référer à l’annexe B du TIP 34, Interventions brèves et thérapies brèves en toxicomanie [CSAT 1999a], pour une liste de ressources pouvant fournir une formation et des informations complémentaires sur les orientations théoriques qui influencent ces groupes).

Groupes centrés sur l’individu

Le groupe centré sur l’individu se concentre sur les membres individuels du groupe et sur leurs processus cognitifs et émotionnels internes spécifiques. La façon dont le client interagit dans le monde en général n’est pas à l’ordre du jour. Le groupe s’efforce plutôt de modifier le comportement des clients. Ce modèle est utilisé avec une série d’approches techniques et théoriques de la thérapie de groupe, notamment la thérapie cognitive, les thérapies expressives, le psychodrame, l’analyse transactionnelle, la thérapie de la redécision, la Gestalt et la thérapie de la réalité (voir la section ci-dessous pour une discussion plus approfondie des thérapies expressives et du psychodrame, ainsi que le glossaire de l’annexe D).

Le groupe est conçu comme un ensemble d’individus dans lequel le chef de groupe travaille généralement de manière séquentielle avec un membre du groupe à la fois. Pendant que les problèmes d’un individu sont traités, les autres membres du groupe servent d’observateurs, de contributeurs, d’alter ego ou d’autres personnes importantes. En général, cependant, plus d’un membre du groupe participe à la conversation à la fois, et tous les membres du groupe sont encouragés à s’entraider activement et à tirer des enseignements des expériences des autres. Ce modèle de groupe n’exige pas du client qu’il ait une vision claire de son problème, mais il exige qu’il prenne conscience de son comportement et de ses causes et conséquences immédiates. Certaines approches orientées vers l’individu utilisent les membres du groupe de manière structurée/directive, par exemple dans le cadre d’un exercice de jeu de rôle.

Dans les approches plus cognitives, les clients se concentrent sur leurs comportements par rapport à leurs pensées. La forme plus expressive des groupes à orientation individuelle est particulièrement bénéfique pour les clients qui ont besoin d’un environnement structuré ou qui ont tellement d’émotions contenues et puissantes qu’ils ont besoin d’un moyen créatif pour les libérer.

Les groupes à orientation individuelle sont utiles pour identifier les premières mesures concrètes à prendre pour faire face à la toxicomanie. Ils peuvent aider les clients à prendre conscience de leur comportement et de ses causes, tout en élargissant leur éventail d’options quant à la manière de se comporter. Le résultat final idéal est que le client se libère d’un comportement improductif ou destructeur.

La figure 2-4 décrit comment un groupe centré sur l’individu pourrait répondre au conflit décrit dans la figure 2-3.

Les groupes à focalisation interpersonnelle

Les groupes centrés sur l’individu travaillent généralement à partir d’une théorie de thérapie de groupe interactionnelle, le plus souvent associée aux travaux d’Irving Yalom (1995). D’autres exemples de ce modèle de groupe comprennent la formation à la sensibilité ou les groupes T (Bradford et al. 1964), et l’approche analytique moderne de L. Ormont (Ormont 1992). Dans les groupes qui suivent ce modèle, l’accent est mis principalement sur les interactions actuelles entre les membres du groupe. Les clients sont invités à explorer la façon dont ils se comportent, comment ce comportement affecte les autres et comment le comportement des autres les affecte.

Dans les groupes axés sur les relations interpersonnelles, le chef de groupe sert de modèle, mais n’évalue pas explicitement le comportement des clients. Cette tâche est laissée aux autres membres du groupe, qui évaluent le comportement de chacun. Le chef de groupe surveille les relations entre les clients et renforce les normes thérapeutiques du groupe, par exemple en faisant en sorte que les membres se répondent de manière emphatique. Il intervient également pour éteindre les normes contrathérapeutiques susceptibles de nuire à la cohésion du groupe ou pour signaler les comportements susceptibles d’entraver les relations empathiques au sein du groupe.

La figure 2-5 décrit comment un groupe centré sur les relations interpersonnelles pourrait réagir au conflit décrit dans la figure 2-3.

Les groupes centrés sur le groupe en tant qu’entité

Les approches théoriques les plus souvent associées à l’orientation « groupe comme un tout » sont le groupe comme un tout de Tavistock (Bion 1961 ; Rice 1965), la thérapie de groupe centrée sur les systèmes d’Agazarian (Agazarian 1992), les groupes d’hypothèse primaire de Bion (Bion 1961) et le modèle du conflit focal (Whitaker et Lieberman 1965). Comme son nom l’indique, dans ce modèle, le chef de groupe se concentre sur le groupe en tant qu’entité ou système unique. Bien que des variantes du modèle puissent reconnaître le groupe comme un agrégat d’individus (c’est le cas de la thérapie centrée sur les systèmes, par exemple), l’accent reste mis sur le groupe en tant qu’unité unique ayant ses propres modes de fonctionnement dans le monde.

Ce modèle n’est généralement pas approprié pour les clients souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances, du moins en tant qu’approche unique du traitement. Il peut être nocif, en particulier pour les clients qui commencent à se rétablir, et peut aggraver leurs problèmes sans les aider à gérer leur toxicomanie. Certaines techniques issues de cette approche peuvent toutefois être utilisées de manière productive dans un groupe de traitement éclectique. Par exemple, lorsque l’ensemble du groupe semble partager une humeur, un comportement ou un point de vue, l’animateur peut choisir d’utiliser les commentaires du processus de groupe de masse, tels que « Vous semblez tous calmes aujourd’hui » ou « Presque tout le monde se ligue contre Jim ».

La figure 2-6 décrit comment un groupe focalisé sur le groupe dans son ensemble pourrait traiter le problème de Joe.

 

Trois mises en garde

Ces vignettes illustrent les différentes interventions possibles. Aucune approche n’est nécessairement plus appropriée qu’une autre. La question essentielle est toujours la suivante : « Cette approche est-elle la plus susceptible de réussir avec ce groupe particulier en traitement de l’abus de substances ? »

Outre le choix stratégique de l’approche, les interventions doivent être effectuées au bon moment. Le traitement en tant que processus dépendant du temps doit être le principe directeur lorsque l’on travaille en groupe avec des personnes souffrant d’addictions.

Enfin, ce qui fonctionne pour un client sans dépendance ne fonctionnera pas toujours avec un client souffrant de dépendance. Par conséquent, le reste de ce TIP sera consacré à l’exploration des modifications à apporter à la technique de groupe lors du traitement de personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives.

Groupes spécialisés dans le traitement de l’abus de substances

Divers groupes thérapeutiques qui ne correspondent pas aux modèles de groupe déjà décrits peuvent être utilisés dans le cadre d’un traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie. Certains de ces groupes spécialisés sont propres au traitement de l’abus de substances (comme la prévention des rechutes), et d’autres sont uniques en termes de format, de composition du groupe ou de structure (comme les groupes culturellement spécifiques et les groupes de thérapie expressive). Il serait impossible de décrire tous les types de groupes spécialisés qui peuvent être utilisés dans le traitement de l’abus de substances. Les trois groupes suivants représentent un échantillon représentatif des groupes spéciaux.

Prévention des rechutes

Les groupes de prévention des rechutes ont pour objectif d’aider le client à maintenir son abstinence ou à se remettre d’une rechute. Ce type de groupe convient aux clients qui sont parvenus à l’abstinence, mais qui n’ont pas nécessairement fait la preuve qu’ils possèdent toutes les compétences nécessaires pour rester à l’abri de la drogue. La prévention des rechutes peut également s’avérer utile pour les personnes en situation de crise ou qui, d’une manière ou d’une autre, sont susceptibles de retomber dans la toxicomanie.

Objectif.

Les groupes de prévention des rechutes aident les clients à maintenir leur sobriété en leur fournissant les compétences et les connaissances nécessaires pour « anticiper, identifier et gérer les situations à haut risque “ qui conduisent à une rechute dans la consommation d’alcool et d’autres drogues ” tout en préparant leur avenir sur le plan de la sécurité en s’efforçant d’atteindre un meilleur équilibre de vie » (Dimeff et Marlatt, 1995, p. 176). La prévention des rechutes est donc une initiative à deux niveaux. Elle vise à la fois à améliorer la capacité du client à gérer les situations à risque et à stabiliser son mode de vie par des changements de comportement (Dimeff et Marlatt 1995).

Principales caractéristiques.

Les groupes de prévention des rechutes se concentrent sur les activités, la résolution des problèmes et le développement des compétences. Ils peuvent également prendre la forme d’une psychothérapie. Par exemple, Khantzian et al. (1992) affirment que, parce que les mêmes traits de personnalité et de caractère prédisposent les gens à consommer des substances au départ et à rechuter pendant le rétablissement, les approches psychodynamiques peuvent atténuer les vulnérabilités psychologiques. Comme les groupes de prévention des rechutes peuvent utiliser des techniques tirées de tous ces types de groupes, ils sont considérés comme un type de groupe particulier dans ce TP.

Les différents modèles de groupes de prévention des rechutes (Donovan et Chaney 1985) comprennent ceux développés par Annis et Davis (1988), Daley (1989), Gorski et Miller (1982), et Marlatt (1982). Tous ces modèles sont dérivés des principes de la thérapie cognitive. Certains, comme celui de Marlatt, classent la prévention des rechutes comme une forme de développement des compétences ; d’autres modèles tendent à mettre l’accent sur le soutien.

Les groupes de prévention des rechutes se concentrent sur les activités, la résolution des problèmes et le développement des compétences.

Ces approches partagent un certain nombre d’éléments de base, notamment le fait d’apprendre aux clients à reconnaître les situations à haut risque susceptibles d’entraîner une rechute, de les préparer à faire face à ces situations à haut risque et de les aider à trouver un équilibre et d’autres moyens de faire face aux situations stressantes. Nombre de ces approches renforcent également le sentiment de maîtrise de soi des membres du groupe, de sorte qu’ils se sentent capables de résister à la rechute. (De plus amples informations sur les techniques de prévention des rechutes figurent dans le TIP 34, Interventions brèves et thérapies brèves pour l’abus de substances [CSAT 1999a]).

La recherche a démontré que la rechute est fréquente et qu’il faut s’y attendre au cours du processus de rétablissement (Project MATCH 1997). Dans une méta-analyse de 24 essais cliniques contrôlés évaluant des programmes de prévention des rechutes offerts en groupe et individuellement, Carroll (1996) a constaté que les groupes de prévention des rechutes étaient efficaces par rapport aux groupes témoins sans traitement pour de nombreuses substances d’abus ; les groupes étaient les plus efficaces pour le renoncement au tabac. Carroll note également que les groupes de prévention des rechutes semblent réduire l’intensité des rechutes lorsqu’elles se produisent. Les groupes semblent également être plus efficaces que d’autres approches pour les clients qui ont « des niveaux plus sévères de consommation de substances, des niveaux plus élevés d’affect négatif et des déficits plus importants perçus dans les capacités d’adaptation » (1996, p. 52).

La recherche suggère également que la prévention des rechutes peut être menée à la fois en groupe et en individuel, avec peu de différence mesurable dans les résultats. Schmitz et ses collègues (1997) ont comparé la prévention des rechutes pour l’abus de cocaïne en groupe et en individuel. Les deux formules ont donné des résultats favorables ; aucune différence significative n’a été détectée en ce qui concerne la consommation de cocaïne mesurée par des tests d’urine. Les clients traités en groupe ont toutefois signalé moins de problèmes liés à la cocaïne que ceux traités en séances individuelles. En outre, McKay et al. (1997) ont constaté que six mois après un traitement ambulatoire intensif de l’abus de cocaïne, les sujets traités en groupe affichaient des taux plus élevés d’abstinence durable que ceux traités individuellement.

La prévention des rechutes en groupe permet aux clients d’explorer ensemble les problèmes de la vie quotidienne et du rétablissement et de travailler en collaboration pour isoler et surmonter les problèmes. En raison de ce double objectif, les groupes de prévention des rechutes peuvent améliorer la qualité de vie des clients. Cependant, comme le notent Schmitz et ses collègues, il se peut aussi que l’expérience du groupe rende les membres moins enclins à signaler la gravité de leurs problèmes ou leur donne l’impression que leurs problèmes sont moins graves que ceux des autres (Schmitz et al. 1997).

Compétences et styles de leadership.

Les animateurs de groupes de prévention des rechutes doivent posséder un ensemble de compétences similaires à celles requises pour un groupe de développement des compétences. Cependant, ils doivent également avoir de l’expérience dans le domaine de la prévention des rechutes, ce qui nécessite une formation spécialisée, peut-être dans un modèle particulier de prévention des rechutes. Les animateurs doivent également avoir une bonne capacité à travailler sur les questions liées au processus de groupe.

Ils doivent être capables de surveiller la participation des clients pour déterminer le risque de rechute, de percevoir les signes de stress environnemental et de savoir quand un client a besoin d’une intervention particulière. Par-dessus tout, les animateurs doivent savoir comment gérer une rechute et aider le groupe à traiter un tel événement sans jugement ni punition – après tout, les clients ont besoin de se sentir en sécurité dans le groupe et dans leur rétablissement. Les animateurs doivent savoir comment aider le groupe à gérer l’effet de violation de l’abstinence, dans lequel une seule rechute entraîne une récurrence majeure de la dépendance.

En outre, l’animateur d’un groupe de prévention des rechutes doit comprendre l’éventail des conséquences auxquelles un client est confronté en cas de rechute. Ces conséquences peuvent être des réponses spécifiques à la culture, des sanctions pénales, des actions des services de protection de l’enfance, des échecs en matière d’aide sociale au travail, etc. L’animateur du groupe, comme tout conseiller, doit connaître les règles de confidentialité (42 C.F.R. Part 2) et les obligations légales en matière d’information sur les rechutes des clients.

Techniques.

Les groupes de prévention des rechutes s’inspirent des techniques utilisées dans divers autres types de groupes, en particulier les groupes cognitivo-comportementaux, psychoéducatifs, de développement des compétences et axés sur le processus. L’objectif d’un groupe de prévention des rechutes étant d’aider les membres à développer de nouveaux modes de vie et de nouvelles relations avec les autres, afin de réduire le besoin de reprendre la consommation ou l’abus de substances, les membres potentiels du groupe doivent observer une période d’abstinence avant de se joindre à un groupe de prévention des rechutes.

Groupes communautaires et culturels spécifiques

Le rétablissement des liens culturels perdus ou le sentiment d’appartenance culturelle peuvent constituer une force thérapeutique puissante dans le traitement de l’abus de substances et, de manière importante, l’abus de substances est intimement lié au contexte culturel dans lequel il se produit. Les interdictions culturelles contre l’usage de substances et les modèles culturels d’usage permis définissent, en partie, ce qu’est un usage raisonnable et ce qu’est un abus de substances (Westermeyer 1995). Des facteurs de risque tels que le déplacement culturel ou la discrimination entraînent une augmentation considérable des taux d’abus de substances dans une population donnée. Les problèmes qui touchent des cultures particulières, comme le racisme, la pauvreté et le chômage, ont un impact sur l’incidence de l’abus de substances et constituent des domaines d’intervention appropriés pour le traitement de l’abus de substances (Taylor et Jackson 1990 ; Thornton et Carter 1988).

Les activités et groupes de bien-être communautaires et culturellement spécifiques comprennent un large éventail d’activités qui utilisent les pratiques de guérison d’une culture spécifique et adaptent la thérapie aux valeurs culturelles. Par exemple, les Hispaniques/Latinos partagent généralement une valeur de personnalisme, une préférence pour le contact de personne à personne. Les prestataires de services de traitement de la toxicomanie efficaces établissent donc des relations personnelles avec les clients avant de s’atteler aux tâches du traitement. Par ailleurs, au début du traitement, les relations personnelles n’existent pas encore. À ce stade, l’hésitation d’un client ne doit pas être prise pour de la résistance (Millan et Ivory 1994).

Voici trois façons courantes d’intégrer des activités axées sur les points forts dans un programme de traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie

• Les activités de bien-être en groupe spécifiques à la culture peuvent être utilisées dans un programme de traitement pour aider les clients à guérir de l’abus de substances et des problèmes qui y sont liés.
• Des pratiques ou des concepts spécifiques à une culture peuvent être intégrés dans un groupe thérapeutique afin d’instruire les clients ou de les aider dans certains aspects de leur rétablissement. Par exemple, un groupe psychoéducatif formé pour aider les clients à trouver un équilibre dans leur vie peut utiliser le diagramme de la roue de la médecine des Indiens d’Amérique ou les sept principes de Kwanzaa. La roue de la médecine représente quatre dimensions du bien-être : l’appartenance, l’indépendance, la maîtrise et la générosité. Ces quatre concepts favorisent le bien-être pour le bien individuel et collectif du groupe tribal amérindien et de l’humanité/environnement. Kwanzaa repose sur un système de valeurs composé de sept principes appelés Nguzo Saba. Le paradigme de Kwanzaa est un rituel non religieux et non héroïque qui a été largement adopté par la communauté afro-américaine nationale. Le Nguzo Saba et d’autres symboles et pratiques de Kwanzaa peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques dans le cadre du processus de réintégration et de reconnexion des clients afro-américains.
• Des groupes de traitement spécifiques à une culture ou à une communauté peuvent être mis en place dans le cadre d’un programme de services ou d’un programme de traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie s’adressant à une population hétérogène comprenant une minorité importante d’un type particulier. Il peut s’agir, par exemple, d’un groupe pour les personnes souffrant de troubles cognitifs ou d’un groupe bilingue pour les immigrants récents. Ces groupes sont généralement axés sur le processus ou le soutien, bien qu’ils puissent également comporter des éléments psychoéducatifs. Ces groupes aident les membres des groupes minoritaires à comprendre leurs propres origines, à faire face aux préjugés et à résoudre d’autres problèmes liés à leur statut de minorité. Les groupes décrits dans ce TIP appartiennent à cette catégorie.

Objectif.

Les groupes et les pratiques qui mettent l’accent sur les affinités culturelles contribuent à réduire l’abus de substances en utilisant les pratiques de guérison d’une culture particulière et en puisant dans le pouvoir de guérison d’un héritage communautaire et culturel. Nombreux sont ceux qui ont commenté l’utilité de ces types de groupes (Trepper et al. 1997 ; Westermeyer 1995), et l’expérience clinique confirme leur utilité. Au moment de la rédaction de ce TIP, peu de preuves fondées sur la recherche ont été accumulées pour confirmer l’efficacité de cette approche. Des recherches sont nécessaires pour évaluer l’efficacité des groupes culturellement spécifiques et déterminer les principales indications de leur utilisation.

Principales caractéristiques.

Les différentes cultures ont développé leur propre vision de ce qui constitue une vie saine et heureuse. Ces idées peuvent s’avérer plus pertinentes et plus compréhensibles pour les membres d’une culture minoritaire que les valeurs de la culture dominante, qui peuvent parfois aliéner plutôt que guérir. Toutes les cultures disposent également de processus spécifiques pour promouvoir le bien-être de leurs membres.

Lorsqu’ils utilisent les pratiques de guérison ou les activités de groupe d’une culture, que ce soit dans des groupes hétérogènes ou homogènes (c’est-à-dire d’une seule culture ou d’un mélange de cultures), les prestataires de soins doivent veiller à respecter la culture et ses pratiques de guérison. Tant que le respect et la prise de conscience sont évidents, l’utilisation de ces pratiques ne portera pas préjudice aux membres d’une culture particulière.

Caractéristiques et style de leadership.

Les chefs de groupe doivent toujours s’efforcer d’être culturellement compétents avec les membres des diverses populations qui participent à leurs programmes.1 Les conseillers en traitement de l’alcoolisme et des toxicomanies doivent d’abord connaître les données démographiques de leur région et être conscients du fait que de nombreuses personnes d’origines ethniques diverses ne connaissent ou ne reconnaissent pas nécessairement leur héritage culturel. Les cliniciens doivent activement éviter de stéréotyper les clients sur la base de leur apparence et leur permettre de s’identifier. Il faut demander aux clients ce que signifie pour eux l’appartenance à un groupe particulier. Les cliniciens doivent également être sensibles aux questions d’auto-identification telles que l’orientation sexuelle, l’identification de genre et le handicap. En cas de doute, les cliniciens doivent discuter de la question en privé avec le client.

L’animateur d’un groupe culturellement spécifique devra faire preuve de sensibilité et de créativité. Le degré d’autorité et d’interactivité des animateurs dépend des valeurs et des pratiques du groupe culturel. L’animateur doit prêter attention à un certain nombre de facteurs, qui doivent tous être pris en compte dans n’importe quel groupe, mais qui sont particulièrement importants dans les groupes culturellement spécifiques. Les cliniciens doivent

• être conscients des attitudes et des résistances culturelles à l’égard des groupes.
• Comprendre le point de vue de la culture dominante sur le groupe culturel ou la communauté et comment cela affecte les membres du groupe.
• Être capable de valider et de reconnaître l’oppression passée et actuelle, dans le but d’aider les membres du groupe à se prendre en charge.
• Être conscient de la douleur et de la colère collectives d’un groupe culturel et de la manière dont elles peuvent affecter les questions de contre-transfert.
• Se concentrer sur ce qui est commun aux membres du groupe, tout en étant sensible aux différences.

Le modèle SageWind de thérapie de groupe, présenté dans la figure 2-7 (voir p. 33), propose des interventions personnalisées à ses clients.

Techniques.

Les différentes cultures ont des activités spécifiques qui peuvent être utilisées dans le cadre d’un traitement. Parmi les éléments communs au traitement figurent les contes, les rituels et les pratiques religieuses, les célébrations de fêtes, les retraites et la pratique des rites de passage (ces éléments peuvent être particulièrement utiles pour les adolescents).

Les groupes culturellement spécifiques fonctionnent mieux si tous les membres de la population s’impliquent dans l’activité, même les clients qui ne connaissent pas leur héritage culturel. En fait, les raisons de ce manque de familiarité peuvent devenir un sujet de discussion. Aider les clients à comprendre ce qu’ils ont perdu en étant séparés de leur héritage culturel, que ce soit à cause de l’abus de substances ou des forces de la société, peut être une raison supplémentaire de poursuivre la sobriété.

Voir le chapitre 3 de ce TIP et le prochain TIP Improving Cultural Competence in Substance Abuse Treatment (SAMHSA en cours de développement a) pour plus d’informations sur la compétence culturelle. Le TIP 29, Substance Use Disorder Treatment for People With Physical and Cognitive Disabilities (CSAT 1998b), contient des informations sur la sensibilité et la réponse aux besoins des personnes handicapées, et A Provider’s Introduction to Substance Abuse Treatment for Lesbian. Gay, Bisexual, and Transgender Individuals (CSAT 2001) contient des informations sur le travail avec les populations gays et lesbiennes.

Groupes d’expression

Cette catégorie comprend une gamme d’activités thérapeutiques qui permettent aux clients d’exprimer des sentiments et des pensées – conscients ou inconscients – qu’ils pourraient avoir du mal à communiquer uniquement par la parole.

Objectif.

Les groupes de thérapie expressive favorisent généralement l’interaction sociale entre les membres du groupe qui s’engagent ensemble ou indépendamment dans une activité créative. Ces groupes peuvent donc améliorer la socialisation et le développement d’intérêts créatifs. En outre, en permettant aux clients de s’exprimer d’une manière qu’ils ne pourraient peut-être pas faire dans le cadre des thérapies par la parole traditionnelles, les thérapies expressives peuvent les aider à explorer leur toxicomanie, ses origines, l’effet qu’elle a eu sur leur vie et de nouvelles options pour y faire face. Ces groupes peuvent également aider les clients à résoudre les traumatismes (comme la maltraitance des enfants ou la violence domestique) qui ont pu être à l’origine de leur toxicomanie. Par exemple, Glover (1999) affirme que la thérapie par le jeu et l’art-thérapie sont particulièrement utiles pour les clients du traitement de la toxicomanie qui ont été victimes d’inceste. Les thérapies par le jeu et l’art permettent à ces clients de surmonter leurs traumatismes et leurs problèmes de toxicomanie en utilisant d’autres moyens que la communication verbale (Glover, 1999).

Bien qu’un certain nombre d’articles aient théorisé l’utilité de divers types de thérapies expressives pour les clients souffrant de troubles liés à l’usage de substances, peu d’études sur le sujet ont utilisé des méthodes de recherche rigoureuses. L’observation clinique, cependant, a suggéré des avantages pour les clientes participant à la thérapie par la danse (Goodison et Schafer 1999). Les auto-évaluations des clientes suggèrent la valeur du psychodrame pour les clientes en traitement de l’alcoolisme, en particulier pour les femmes très instruites et celles qui ont tendance à être extraverties et à s’exprimer verbalement (Loughlin 1992).

Comme le notent Galanter et ses collègues, les groupes de thérapie expressive – qu’ils appellent « groupes d’activité “ – peuvent souvent être ” la source d’un aperçu précieux des déficits et des atouts des patients, qui peuvent tous deux passer inaperçus aux yeux des membres du personnel de traitement préoccupés par des interventions thérapeutiques plus étroitement ciblées » (Galanter et al. 1998, p. 528).

Caractéristiques principales.

Les caractéristiques réelles d’un groupe de thérapie expressive dépendent de la forme d’expression que l’on demande aux clients d’utiliser. La thérapie expressive peut faire appel à l’art, à la musique, au théâtre, au psychodrame, à la Gestalt, à la bioénergie, à la psychomotricité, au jeu (souvent avec des enfants), à la danse, au mouvement libre ou à la poésie.

Caractéristiques et style de leadership. Les animateurs de groupes expressifs ont généralement un style très interactif dans le groupe. Ils devront concentrer l’attention du groupe sur des activités créatives tout en restant attentifs aux questions relatives au processus de groupe. L’animateur d’un groupe expressif devra être formé à la modalité particulière utilisée (par exemple, l’art-thérapie).

Les thérapies expressives peuvent nécessiter un personnel hautement qualifié et, si un programme ne dispose pas d’un employé formé, il peut être nécessaire d’engager un consultant externe pour fournir ces services. Tout consultant travaillant avec le groupe doit être en communication régulière avec les autres membres du personnel, car les activités expressives doivent être intégrées dans l’ensemble du programme, et les responsables du groupe doivent connaître chaque client pour comprendre leur travail au sein du groupe.

Les thérapies expressives peuvent susciter des sentiments et des souvenirs très forts. L’animateur doit être capable de reconnaître les signes de réaction à un traumatisme et de contenir les réactions émotionnelles des clients si nécessaire. Les animateurs doivent également savoir comment aider les clients à obtenir les ressources dont ils ont besoin pour surmonter leurs émotions puissantes.

Enfin, il est important de tenir compte de la capacité et de la volonté d’un client à participer à une activité. Pour protéger les participants qui peuvent se trouver dans un état émotionnel vulnérable, l’animateur doit être capable de fixer des limites au comportement des membres du groupe. Par exemple, dans un groupe de thérapie par le mouvement, les participants doivent être conscients de l’espace personnel de chacun et comprendre quels types d’attouchements ne sont pas autorisés.

Techniques.

Les techniques utilisées dans les groupes d’expression dépendent du type de thérapie expressive pratiquée. En général, cependant, ces groupes font travailler les clients sur une activité. Parfois, les clients travaillent individuellement, comme dans le cas de la peinture ou du dessin. D’autres fois, ils peuvent travailler en groupe pour jouer de la musique. Une fois que les clients ont passé un certain temps à travailler sur cette activité, le groupe se réunit pour discuter de l’expérience et recevoir les commentaires de l’animateur et des autres membres du groupe. Dans tous les groupes de thérapie expressive, la participation du client est un objectif primordial. Tous les clients doivent être impliqués dans l’activité de groupe pour que la thérapie produise tous ses effets.

Les groupes de thérapie expressive favorisent l’interaction sociale au fur et à mesure que les membres s’engagent dans une activité créative.

Groupes axés sur des problèmes spécifiques (résolution de problémes)

Outre les cinq modèles de groupes thérapeutiques et les trois types de groupes spécialisés présentés ci-dessus, les groupes peuvent être classés en fonction de leur objectif. Le groupe centré sur le problème est une forme spécifique de groupe cognitivo-comportemental utilisé pour éliminer ou modifier un seul problème particulier, comme la timidité, la perte d’un être cher ou l’abus de substances. En termes de nombre, ces groupes sont les plus répandus. En outre, les groupes de résolution de problèmes sont dirigés à partir d’un cadre cognitivo-comportemental. Ils se concentrent sur les problèmes de la vie quotidienne des personnes en début et en milieu de rétablissement, aidant les membres du groupe à acquérir des compétences en matière de résolution de problèmes, à faire face aux difficultés quotidiennes et à développer leur capacité à donner et à recevoir du soutien dans le cadre d’un groupe. Lorsque les clients discutent des problèmes auxquels ils sont confrontés, ces problèmes sont généralisés à l’expérience des membres du groupe, qui offrent leur soutien et leur point de vue.

Objectif.

L’objectif principal des groupes axés sur les problèmes est de « changer, modifier ou éliminer le comportement cible autodestructeur ou autodestructeur d’un membre du groupe ». Ces groupes sont généralement de courte durée et ont toujours été utilisés pour des comportements de dépendance (fumer, manger, prendre des drogues) ainsi que lorsque l’accent est mis sur la réduction des symptômes… ou la répétition comportementale » (Flores 1997, p. 40).

Principales caractéristiques.

Les groupes axés sur les problèmes sont des groupes de courte durée (généralement 10 ou 12 semaines), très structurés, composés de personnes partageant un problème spécifique. Ce type de groupe n’a pas pour but d’accroître la perspicacité du client, et l’accent n’est pas ou peu mis sur l’exploration de soi. Le groupe aide plutôt les clients à développer des mécanismes d’adaptation efficaces qui leur permettent de faire face à leurs obligations sociales et d’entamer un processus de rétablissement de la toxicomanie. La plupart du temps, le groupe se concentre sur un symptôme ou un comportement et utilise la cohésion entre les clients pour augmenter le taux d’observance du traitement et le taux de changement. Un groupe axé sur les problèmes est généralement utilisé dans les premiers stades du rétablissement pour aider les clients à s’engager dans le traitement, à acquérir de nouvelles compétences et à s’engager dans la sobriété. Ce type de groupe est particulièrement utile pour les nouveaux clients ; son homogénéité et sa simplicité contribuent à apaiser les sentiments de vulnérabilité et d’anxiété.

L’animateur d’un groupe centré sur les problèmes est généralement actif et directif.

Caractéristiques et styles de leadership.

Le chef de groupe est généralement actif et directif. L’interaction au sein du groupe se limite généralement à des échanges entre les clients individuels et le chef de groupe ; le reste du groupe agit pour confronter ou soutenir le client selon les directives du chef de groupe.

Techniques.

De nombreux groupes de rétablissement traditionnels entrent dans la catégorie des groupes axés sur les problèmes, qui comprend le maintien de l’abstinence, la prévention des rechutes, le soutien, la gestion du comportement et de nombreux groupes de soins continus. D’autres exemples sont les groupes qui aident les personnes à faire face à un problème ou à une perte spécifique (comme le cancer du sein ou le suicide dans la famille), qui aident les personnes à modifier un comportement ou un trait particulier (comme la suralimentation ou la timidité), ou qui apprennent une nouvelle compétence ou un nouveau comportement (par exemple, la résolution des conflits ou la formation à l’affirmation de soi).

Dans la pratique, les animateurs de groupe peuvent utiliser différents modèles à différents moments et peuvent influencer simultanément plus d’un niveau d’intervention à la fois. Par exemple, un groupe qui se concentre sur le changement de l’individu aura également un impact sur les relations interpersonnelles du groupe et sur le groupe dans son ensemble. Cependant, les groupes ont une orientation générale qui détermine le centre d’intérêt la plupart du temps. Cette orientation est un point d’entrée pour le chef de groupe, qui l’aide à donner une direction à son travail avec le groupe.

Au moment de choisir un modèle de groupe de traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie, les programmes devront tenir compte de leurs ressources, de la formation et de l’orientation théorique des animateurs de groupe, ainsi que des besoins et des désirs des clients, afin de déterminer quelles approches sont réalisables. Le lecteur peut également se référer à l’annexe B du TIP 34, Interventions brèves et thérapies brèves en toxicomanie (CSAT 1999a), pour une liste de ressources pouvant fournir une formation plus approfondie et des informations sur les orientations théoriques qui influencent ces groupes.