L’entretien motivationnel et la justice sociale

William R. Miller, Ph.D. Plénière au Forum MINT, septembre 2012

W-Miller_EM&Justice sociale

Miller&Rollnick

L’une des rares critiques publiées à l’égard de l’entretien motivationnel est qu’il « ignore la réalité de l’impact de l’entourage social  » et qu' » une séance d’EM est une petite partie de la vie du client.  »  En formulant cette critique, Stanton (2010) faisait référence à d’importants déterminants sociaux de la motivation qui se trouvent en dehors de la salle de consultation. C’est juste. Nous nous sommes concentrés sur la dynamique de l’interaction thérapeutique et n’avons jamais essayé de proposer une théorie complète du changement de comportement (Miller & Rose, 2009, 2010).  Il est important de se rappeler que la volition (acte de volonté) n’est qu’un facteur de changement, bien qu’il soit vital (Miller & Atencio, 2008).

Mais je veux aller plus loin que Stanton avec un appel à une conscience de la justice sociale qui est impliquée par et va au-delà de l’esprit de l’EM.   En d’autres termes, je crois que l’EM est une petite partie de quelque chose de beaucoup plus grand, et c’est à cette réalité plus grande que je m’adresse maintenant.  Ce que je vais dire ici n’est basé que sur mes réflexions et sensibilités personnelles après 30 ans de vie avec l’EM.

La diffusion de l’EM : Fascinations

Ce n’est, je crois, pas un hasard si l’entretien motivationnel a généralement trouvé sa place d’abord parmi certains des membres les plus méprisés, rejetés et marginalisés de la société : les personnes souffrant d’alcoolisme, de toxicomanie, de psychoses, du VIH et du SIDA ; les sans-abri, les travailleurs du sexe et les délinquants ou criminels – ceux pour qui un traitement humain est le plus inattendu, le plus apprécié et le plus efficace.    Le traitement compatissant et respectueux de ceux qui sont les plus exclus a été une caractéristique de l’EM depuis ses débuts – encore plus, peut-être, que ce n’était le cas pour le conseil centré sur le client, qui s’est développé dans les mondes plus privilégiés de l’éducation et de la psychothérapie ; bien que, pour être juste, Rogers ait mis sa thérapie à l’épreuve à l’hôpital d’État de Mendota dans un essai contrôlé sur la schizophrénie (Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967).  Je suis fasciné par le fait que l’EM ait été si facilement et si largement utilisée auprès des populations marginalisées de la société. Dans sa méta-analyse, Jenny Hettema a constaté que l’EM avait un effet deux fois plus important lorsqu’elle était dispensée à des populations minoritaires, par rapport aux Américains blancs (Hettema, Steele & Miller, 2005).

Nous nous appuyons, bien sûr, sur une base solide établie par Carl Rogers et ses étudiants.  Plus tard dans sa vie, Rogers (1980) en est venu à comprendre l’approche centrée sur la personne comme une « façon d’être » plus générale avec les gens, et il a exploré ses applications potentielles dans l’éducation, la gestion, les professions, le discours politique et le changement social.   Maintenant, je fais la même chose. Je suis également fasciné par le fait que tant de personnes semblent être attirées par l’EM parce que, d’une certaine manière, elles la reconnaissent lorsqu’elles la rencontrent – non pas comme quelque chose d’étrange qu’elles rencontrent pour la première fois, mais comme si c’était quelque chose qu’elles connaissent profondément et depuis longtemps, comme un vieil ami.   Certes, certains professionnels se tournent aujourd’hui vers l’EM en raison de l’accumulation de données probantes ou parce qu’ils l’ont apprise dès le début de leur formation, mais je sens qu’il y a quelque chose de plus ici.  Comment l’EM s’est-elle diffusée si rapidement et si largement – maintenant dans au moins 48 langues – sans pratiquement aucun marketing, et souvent bien avant l’existence d’une base de données adéquate ?  Qu’est-ce qui a attiré tant d’aidants vers l’EM, de tant de professions, de nations et de contextes différents ?  C’est comme si nous le savions par cœur.

Valeurs humaines

L’un des aspects radicaux de l’œuvre de Carl Rogers est qu’il a accordé une telle importance à l’état d’esprit avec lequel nous travaillons.  Voici sa propre réflexion à ce sujet :

J’étais vaguement conscient – heureusement, seulement vaguement – que je remettais en question presque toutes les « vaches sacrées » du monde thérapeutique.    Je disais en effet, bien que pas très ouvertement, que la question n’était pas de savoir si le thérapeute avait été psychanalysé, s’il avait une connaissance de la théorie de la personnalité, s’il possédait une expertise en matière de diagnostic ou s’il avait une connaissance approfondie des techniques thérapeutiques. Je disais plutôt que l’efficacité du thérapeute en thérapie dépendait de ses attitudes.  J’ai même eu le culot de définir ce que je pensais être ces attitudes (Rogers, 1980, p. 270).

Ce qu’il a vu avec le temps, c’est que les attitudes implicites dans le conseil centré sur la personne (et que nous avons rendues explicites dans l’esprit de l’EM) ont des implications bien au-delà des relations d’aide professionnelles.   Elles sont une façon de voir, une façon d’être dans le monde.   Quelles sont donc ces attitudes plus larges, ces tendances ou dispositions ? C.S. Lewis (1944), entre autres, a soutenu qu’il existe certaines valeurs que nous partageons de manière innée en tant qu’êtres humains – que « certaines attitudes sont vraiment vraies et d’autres vraiment fausses. »    Nous les reconnaissons et les honorons, sinon universellement, du moins largement.  Ces valeurs ont été appelées valeurs humaines ou humanistes.  Elles sont partagées et défendues par les grandes religions du monde, mais pas seulement.  « Humaniste » est aussi le nom communément donné à la troisième vague de la psychothérapie – la tradition du potentiel humain défendue par Rogers et Maslow, en réponse à ses prédécesseurs réductionnistes et mécanistes que sont la psychanalyse et le behaviorisme.

Plus récemment, Karen Armstrong (2010) a plaidé en faveur d’un engagement en faveur de la compassion en tant que cadre général des valeurs humaines.  Sa « Charte de la compassion » en ligne stipule ce qui suit :

Le principe de compassion se trouve au cœur de toutes les traditions religieuses, éthiques et spirituelles, nous appelant toujours à traiter tous les autres comme nous souhaitons être traités nous-mêmes. La compassion nous pousse à travailler sans relâche pour soulager la souffrance de nos semblables, à nous détrôner du centre de notre monde pour y placer un autre, et à honorer le caractère inviolable de chaque être humain, en traitant tout le monde, sans exception, avec une justice, une équité et un respect absolus . (www.charterforcompassion.org  ). 

Quelles sont donc ces valeurs humaines ?  Il existe de nombreuses descriptions.  Je vais vous présenter une liste de six valeurs humaines fondamentales. Les trois premières sont des principes éthiques fondamentaux énoncés dans le rapport Belmont de 1978 sur la protection des sujets humains, en réponse aux atrocités commises dans les camps de concentration nazis, puis aux États-Unis et dans d’autres pays.     Ces principes sont devenus le fondement de la protection des participants humains à la recherche.

Compassion

Le premier est appelé compassion par Armstrong (2010) et le Dalaï Lama (2001).  En éthique, elle est souvent appelée bienfaisance.   Dans ce sens, la compassion n’est pas une émotion, mais une intention, une prédisposition à agir de manière bienveillante et généreuse pour soulager la souffrance et promouvoir le bien-être d’autrui.  Son contraire, la maléficience (la cruauté, l’insensibilité), consiste à nuire à autrui, ou du moins à agir dans son propre intérêt sans tenir compte des effets sur autrui.

Le respect des personnes.

Un corollaire est le respect inhérent de toutes les personnes.  Chaque personne humaine a une valeur intrinsèque et mérite d’être traitée avec respect, quels que soient son revenu, ses croyances ou sa situation démographique.   Rogers appelle cela le regard positif inconditionnel, qui inclut le respect de l’autonomie et de l’autodétermination.

Justice

Le troisième principe Belmont est la justice – une valeur humaine fondamentale pour l’impartialité et l’équité.    Chaque individu fait partie d’une communauté plus large et mérite d’être traité de manière égale au regard de la loi et des opportunités. De nombreuses sociétés étendent ce principe à l’équité dans la distribution des ressources, afin que personne ne soit privé des besoins humains fondamentaux que sont la nourriture, les vêtements, le logement, la sécurité et les soins de santé.

Potentiel humain

Maslow et Rogers ont ajouté la croyance en un potentiel humain qui peut être réalisé, actualisé.  Si les conditions sont favorables, nous pouvons faire confiance aux gens pour se développer naturellement dans une direction positive.   Il s’agit d’une vision optimiste de la nature humaine, qui contraste avec les impulsions sombres de la psychanalyse ou l’ardoise blanche du behaviorisme.  Chaque personne a un telos, un état de maturité sain vers lequel elle se développera naturellement si sa croissance n’est pas déformée.

Acceptation

Cinquièmement, il y a l’acceptation, la valorisation des différences – l’attitude selon laquelle la variété est saine et précieuse dans la nature humaine comme dans la biodiversité.   C’est plus que de la tolérance – supporter les différences. C’est l’acceptation, et au-delà la curiosité, et en dessous la valorisation des différences.

Collaboration

Enfin, il y a une valeur humaine de collaboration, de travail en partenariat au-delà des différences vers des objectifs communs.   Son contraire est la coercition, l’utilisation de la différence de pouvoir pour déterminer quels intérêts seront servis.   Une leçon de l’histoire est qu’en fin de compte, l’oppression est condamnée – les humains s’en débarrassent.  La coercition par le pouvoir implose tôt ou tard. Je crois qu’au moins ces six valeurs humaines sont dans notre meilleur intérêt en tant que communauté, en tant que nation, en tant qu’espèce.   Le livre remarquable The Spirit Level (Wilkinson & Pickett, 2009) offre des preuves accablantes qu’un large éventail de misères humaines est directement lié au degré d’inégalité des richesses dans une nation ; même dans les États des États-Unis, plus l’écart entre les riches et les pauvres est grand, plus la souffrance des riches et des pauvres est grande. En moyenne, en tant que peuple (indépendamment du revenu), nous sommes en moins bonne santé, plus obèses, plus déprimés et anxieux, nous prenons plus de médicaments psychiatriques, nous avons plus de grossesses adolescentes et de mortalité infantile, plus de violence et d’homicides, plus de prisons, plus de problèmes d’alcool et de drogue, et nous mourons plus jeunes, en proportion directe de l’ampleur du fossé entre les riches et les pauvres.  Vivre dans une société injuste est mauvais pour nous tous.

La vérité et la puissance de ces attitudes humaines ne sont pas uniques ou limitées aux relations de conseil.  En étudiant les conditions de facilitation de base d’une approche centrée sur la personne dans l’éducation, Rogers a conclu que « les étudiants des enseignants de « haut niveau » (ceux qui ont des conditions de facilitation élevées) ont tendance à montrer les plus grands gains dans l’apprentissage.   Une constatation qui donne à réfléchir est que les étudiants des enseignants de ‘bas niveau’ peuvent en fait être retardés dans leur apprentissage par les déficiences de leurs enseignants » (Rogers, 1980, p. 308).    C’est un parallèle frappant avec ce que nous avons trouvé dans la recherche sur la psychothérapie, à savoir qu’une forte empathie du thérapeute facilite le changement, et qu’il vaut mieux ne pas avoir de thérapeute du tout qu’un conseiller ayant une faible empathie (Moyers & Miller, 2013)

Mais je dis que ces valeurs humaines ont un droit sur nous bien au-delà du témoignage des preuves scientifiques.  Avec Karen Armstrong, C.S. Lewis, le Dalaï Lama et les grandes religions du monde, je crois que ces attitudes, ces valeurs humaines sont tout simplement vraies dans un sens absolu.   Nous les reconnaissons et les honorons intuitivement.   Elles sont également des prophéties auto-réalisatrices – elles se réalisent à mesure que nous les pratiquons. Ce sont des habitudes de conscience qui tendent à émerger avec la pratique prolongée de la méditation de pleine conscience ou de la prière centrée (Keating, 1994).  J’ai également été frappé, dans notre étude sur le changement quantique (Miller & C’de Baca, 2001), par le fait que les personnes que nous avons interrogées, qui comme Ebenezer Scrooge avaient été frappées par une illumination psychospirituelle, sont arrivées à des attitudes plutôt similaires malgré leur énorme diversité avant ces expériences.  Elles ont notamment réalisé que :

• la réalité matérielle n’est qu’une petite partie de tout
• ce qui est la nature de Dieu est un amour et une acceptation si profonds que nous ne pouvons pas le comprendre
• l’amour est l’essence de ce que nous sommes, et sommes censés être
• les défauts doivent être accueillis avec compassion et pardon
• la vérité ne doit pas être imposée
• tous les gens sont profondément liés.

Je me suis demandé s’il ne s’agissait pas de « messages à l’humanité » qui tentaient de nous atteindre, et si ces personnes transformées n’en étaient pas les destinataires contemporains.   Je vais jusqu’à croire que ce sont des choses que nous sommes censés être.

Les valeurs humaines et l’entretien motivationnel

Quel est le rapport entre tout cela et l’entretien motivationnel ? Nous manifestons, je crois, ces mêmes valeurs humaines fondamentales dans la pratique de l’EM, une personne à la fois.  Nous embrassons le partenariat collaboratif et évitons la coercition.  Nous honorons et respectons l’autonomie de chaque personne.  Nous valorisons l’équité, la générosité et la considération égale pour tous.  Nous croyons que chaque personne possède une sagesse, des forces et une motivation, et nous cherchons à les évoquer.   Nous nous intéressons aux différences entre les gens, nous sommes curieux et nous les apprécions, et nous nous efforçons de comprendre comment le monde se présente de leur point de vue.  Nous essayons de garder comme directive première les meilleurs intérêts de l’autre personne, et de ne pas faire de mal.  Ce sont là des valeurs humaines explicites de l’EM, des attitudes d’esprit et de cœur auxquelles nous aspirons et que nous cherchons à mettre en pratique.

Mais pour pratiquer où ?  Seulement dans les limites de nos salles de consultation ?  Pas vraiment.  Je trouve que ceux qui ont vécu avec l’EM pendant une décennie ou plus sont souvent impliqués dans une gamme étonnante d’efforts pour vivre ces valeurs humaines bien au-delà de la pratique professionnelle. La plupart du temps, ils n’en parlent pas ou très peu ; ils le font, tout simplement. Mon ami et co-auteur Steve Rollnick consacre un temps et des efforts innombrables au nom des enfants et pour réduire les souffrances liées au VIH/SIDA dans toute l’Afrique.    J’ai été témoin d’efforts inspirants de la part de collègues de l’EM pour aider à changer non seulement des individus, mais des écoles entières, des prisons et des systèmes de services. Pourquoi font-ils tout cela ?  Je pense que c’est lié à la raison pour laquelle ils ont été attirés par l’entretien motivationnel en premier lieu.

En manque de données cette fois, laissez-moi vous raconter une histoire.  Dans l’église que je fréquente, nous avons commencé à emballer et à fournir des sacs-repas en semaine aux sans-abri dans le parc situé de l’autre côté de la rue.   Il y a environ cinq ans, l’un de ces hommes, Chris, s’est présenté un dimanche matin au culte.  Il était habillé en vêtements de ville, avait les cheveux en bataille et était quelque peu intoxiqué, mais il s’est assis attentivement pendant tout le service, ajoutant un ou deux « Amen » auxquels nous, presbytériens guindés, ne sommes pas habitués.   Il a été bien accueilli.   Les gens lui ont parlé, l’ont encouragé à revenir, et il est revenu.    On s’est souvenu de son nom, on lui a demandé comment il allait, on lui a demandé ce dont il avait besoin, on l’a écouté et on l’a aidé à répondre à quelques besoins fondamentaux.  Un dimanche matin, avec un peu plus d’alcool que d’habitude à bord, il s’est levé vers la fin du service et a clamé haut et fort :   « Pasteur, je ne veux pas vous lécher le cul, mais vous êtes le meilleur prédicateur que j’ai jamais entendu ! »

Il a commencé à inviter ses amis, et eux aussi ont été accueillis.  Ils ont invité leurs amis.  Au bout de quelques mois, lorsque quelqu’un a demandé un panier-repas le dimanche, nous nous sommes rendu compte que ces personnes avaient également faim le week-end.  Nous avons donc commencé à préparer un simple repas chaud pour nos amis du parc.    Personne n’a besoin de venir au culte pour être nourri, mais certains d’entre eux le font. Au fil du temps, nous développons des relations et cherchons à mettre en pratique les valeurs fondamentales que j’ai décrites.  Il est clair que le respect, la compassion, la curiosité, les conversations et la croyance en leur valeur et leur potentiel sont bien plus importants que la nourriture.   Et progressivement, un par un, certains de nos nouveaux amis, que l’on croyait initialement « démotivés », ont trouvé un logement et un emploi.   Certains ont accumulé des mois ou des années de sobriété pour la première fois de leur vie d’adulte.  Vous n’avez pas besoin d’un MMPI pour voir les changements.  Ils ont l’air incroyablement mieux, et ceux qui étaient servis commencent à se mettre au service des autres. !

Carl Rogers avait raison, cette attitude est tellement importante dans la guérison.  Et elle ne se limite pas du tout aux relations d’aide professionnelles.  Les attitudes de compassion, de respect, d’équité, de potentiel humain, de valorisation des différences et de collaboration sont en effet puissantes pour la guérison des individus et des communautés.

Dans ma tradition religieuse, nous disons qu’il est de notre devoir de réconforter les affligés et d’affliger ceux qui sont dans le confort. Comment pourrions-nous pratiquer ces valeurs avec les privilégiés au nom de la justice sociale, avec ceux qui ont le pouvoir de changer l’avenir ?   La politique américaine a dégénéré en l’exact opposé de ces valeurs, poursuivant le changement par la coercition, la peur, la honte, le blâme, la demande et la menace.  La collaboration est considérée comme une trahison, la compassion comme une faiblesse, la vérité et l’équité comme facultatives.   Que serait plutôt une réponse non violente et évocatrice au pouvoir ?  C’est ce que Gandhi et Martin Luther King nous ont montré.  Pourriez-vous vous asseoir dans le bureau d’un politicien et, au lieu d’argumenter ou d’essayer de persuader, poser des questions ouvertes et évocatrices et réfléchir ?   Pourriez-vous écouter avec empathie quelqu’un qui semble être en profond désaccord avec vous, et chercher des points d’accord sur lesquels vous pourriez travailler ensemble ?  Pourriez-vous évoquer la compassion qui est câblée et naturelle en nous lorsque nous ne sommes pas en colère ou effrayés, et renforcer l’engagement envers elle ?   Il est naturel de s’efforcer d’être meilleur.   Pour ce faire, nous devons d’abord reconnaître que nous sommes moins que ce que nous pourrions être – développer la divergence, si vous voulez. Un problème conceptuel que j’ai rencontré avec la théorie de la personnalité de Rogers, telle que je la comprends, est son idée que pour être mentalement sain, il faut avoir une concordance entre le soi réel et le soi idéal.   Est-il vraiment « pleinement fonctionnel » de ne pas avoir de divergence entre la perception de soi et l’idéal, ou s’agit-il d’un trouble de la personnalité?    Il est plutôt sain, je crois, de se diriger vers un horizon lointain, un horizon que nous n’atteindrons peut-être jamais individuellement, mais dont nous pouvons nous approcher.  C’était l’espoir inébranlable de Martin Luther King : « Je n’y arriverai peut-être pas avec vous, mais nous, en tant que peuple, y arriverons ».  Mon poème préféré de Robert Frost, « Take Something Like a Star » se termine par:

Il nous demande une certaine hauteur de vue.

Ainsi, lorsque la foule est parfois tentée de porter trop loin l’éloge ou le blâme,

nous pouvons prendre quelque chose comme une étoile

pour ne pas perdre la tête et rester stables.

Ces six valeurs humaines constituent une constellation d’étoiles vers laquelle nous devons tendre, dans notre pratique, dans notre formation et dans toutes nos affaires.

Références bibliographiques

Armstrong, K. (2010). Twelve steps to a compassionate life. New York: Alfred A. Knopf.

The Dalai Lama, & Vreeland, N. (2001). An open heart: Practicing compassion in everyday life. New York: Little, Brown.

Hettema, J., Steele, J., & Miller, W. R. (2005). Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91-111.Miller, W. R., & Rose, G. S. (2009). Toward a theory of motivational interviewing. American Psychologist, 64, 527-537.

Keating, T. (2009). Intimacy with God: An introduction to centering prayer. New York: Crossroad Publishing.

Lewis, C. S. (1944). The abolition of man. Oxford: Oxford University Press.

Miller, W. R., & Atencio, D. J. (2008). Free will as a proportion of variance. In J. Baer, J. C. Kaufman, & R. F. Baumeister (Eds.). Are we free? Psychology and free will (pp. 275-295). New York: Oxford University Press.

Miller, W. R., & C’de Baca, J. (2001). Quantum change: When epiphanies and sudden insights transform ordinary lives. New York: Guilford Press.

Miller, W. R., & Rose, G. S. (2010). Motivational interviewing in relational context. American Psychologist 65(4), 298-299.

Moyers, T. B., & Miller, W. R. (2013). Is low therapist empathy toxic? Psychology of Addictive Behaviors, 27, 878-884.

Rogers, C. R. (1980). A way of being. Boston: Houghton Mifflin.

Rogers, C. R., Gendlin, E. T., Kiesler, D. J., & Truax, C. B. (Eds.). (1967). The therapeutic relationship and its impact: A study of psychotherapy with schizophrenics. Madison, WI: University of Wisconsin Press.

Stanton, M. (2010). Motivational interviewing and the social context. American Psychologist, 65(4), 297-298.

United States National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. (1978). The Belmont report: Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. Ann Arbor, MI: University of Michigan Library.

Original citation for this paper: Miller, W. R. (2013). Motivational interviewing and social justice. Motivational Interviewing: Training, Research, Implementation, Practice, 1(2), 15-18