Dans leur excellent manuel, trés orienté vers la pratique (Motivational Interviewing and CBT, Combining Strategies for Maximum Effectiveness,  Guilford Press, 2017), les auteurs Sylvie Naar & Steven A. Safren explorent comment combiner efficacement EM etTCC.

Un exercice constste par exemple à évaluer trois variations d’un même entretien à partir d’une grille, celle-là même présentée ici, qui peut être utile dans d’autres contextes d’utilisation.

L’ouvvrage est truffé d’exercices et d’outils, avec une excellente préface signée William Miller sur la complémentarité TCC/EM, jusque dans la genèse de l’EM   :

« A  première vue, il peut sembler que l’entretien motivationnel (EM) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) soient des concepts opposés. La TCC est souvent pratiquée à partir d’un modèle d’expert directif : en tant que thérapeute, j’ai ce qui manque au client (compétences, connaissances, pensée rationnelle) et mon travail consiste à l’installer. « J’ai ce dont vous avez besoin et je vais vous le donner. L’EM, en revanche, ne consiste pas à installer des choses. C’est une façon d’appeler, de susciter (educare) ce qui est déjà là : les motivations, la perspicacité, la sagesse et les idées de la personne. Qu’est-ce qui pourrait être plus opposé ?
Pourtant, il est clair pour moi que l’EM et la TCC sont non seulement compatibles, mais aussi complémentaires. Ma formation pré-doctorale en psychologie clinique s’est déroulée à l’Université de l’Oregon, où nous, les « produits de l’Oregon », étions censés être des thérapeutes du comportement fondés sur des preuves. Pourtant, au cours de notre deuxième année de formation, nous devions effectuer un stage d’un an sur la manière de travailler avec les clients et, par une heureuse coïncidence, aucun membre de la faculté de psychologie comportementale n’a voulu l’enseigner cette année-là. Ils ont donc fait appel à un professeur de psychologie de l’orientation qui a passé l’année à nous enseigner la méthode centrée sur la personne et les perspectives de Carl Rogers avant que nous n’entrions dans la pratique de la thérapie comportementale (Gilmore, 1973).
L’année suivante, je me suis efforcée d’apprendre à faire de la thérapie comportementale familiale,
avec les parents sous la tutelle d’un membre de la faculté qui avait été formé par Gerald Patterson, un pionnier des méthodes d’apprentissage social dans l’éducation des enfants (Patterson, 1975). Nous apprenions aux parents à compter et à suivre les comportements sur des tableaux d’étoiles dorées, en mettant fortement l’accent sur le renforcement positif (Miller & Danaher, 1976). Tout cela était très logique, avec des devoirs très structurés. Le problème, comme le découvrent rapidement les thérapeutes du comportement, c’est que souvent les gens ne font pas leurs devoirs. Le processus était lent.

Ensuite, nous nous sommes rendus à l’Institut de recherche de l’Oregon pour observer le travail de Patterson avec une famille. Alors que nous étions assis derrière la glace sans tain, j’ai été frappé par le fait qu’il faisait beaucoup de choses avec la famille qu’il n’avait pas décrites dans ses recherches prolifiques et ses écrits sur les méthodes. Il était chaleureux, engageant, drôle et avenant, et il écoutait attentivement ce que les parents et les enfants avaient à dire. On pouvait faire n’importe quoi pour lui (il était si doué pour les relations interpersonnelles), et je me suis dit : « Oh, c’est comme ça qu’on fait ! ». Je suis retourné à la clinique de psychologie et j’ai commencé à utiliser les techniques d’écoute que j’avais apprises, et la thérapie comportementale a commencé à fonctionner pour moi. Jerry Patterson lui-même s’est ensuite beaucoup intéressé à la résistance et aux principes de l’influence interpersonnelle dans la thérapie comportementale et a contribué à des recherches novatrices sur le sujet (Patterson & Forgatch, 1985 ; Patterson & Chamberlain, 1994). Au fil des ans, j’ai développé une façon de faire de la thérapie comportementale dans un style centré sur la personne. Pour moi, ces deux approches semblaient aller de pair. Lorsque j’ai commencé à enseigner dans le cadre du programme de doctorat de l’université du Nouveau-Mexique, j’ai formé les étudiants à la fois à la thérapie comportementale et au style rogerien. L’habileté avec laquelle les conseillers écoutaient leurs clients tout en dispensant une thérapie comportementale guidée par un manuel aurait-elle une quelconque importance ?

Au cours d’un essai clinique avec des buveurs à problèmes, nous avons assigné au hasard des clients à neuf thérapeutes différents, en observant leur travail à l’aide de miroirs sans tain. Les clients des thérapeutes les plus empathiques ont beaucoup mieux réussi à réduire leur consommation d’alcool que ceux qui travaillaient avec des thérapeutes peu empathiques. Au bout de six mois, nous pouvions expliquer les deux tiers de la variance de la consommation d’alcool des clients par le niveau de compétence empathique des thérapeutes délivrant (prétendument) la même thérapie comportementale (Miller, Taylor, & West, 1980), un effet qui était toujours présent après deux ans de suivi (Miller & Baca, 1983). L’année suivante, Steve Valle (1981) a publié des résultats similaires : les taux de rechute au cours des deux années de suivi étaient de deux fois supérieurs à ceux de l’année précédente. de rechute au cours des deux années de suivi étaient de deux à quatre fois plus élevés pour les clients qui travaillaient avec des conseillers ayant un faible niveau de compétences centrées sur la personne, par rapport aux clients du même programme qui avaient la chance d’avoir des conseillers ayant un fonctionnement interpersonnel élevé.
Lorsqu’un groupe de psychologues norvégiens m’a demandé de montrer comment je travaillais avec des personnes ayant des problèmes d’alcool, j’ai  naturellement utilisé une combinaison de méthodes rogériennes et de TCC. C’est à partir de ces discussions que l’EM a été conçue (Miller, 1983). Lorsque je l’ai décrite pour la première fois, je considérais l’EM comme un prélude au traitement, quelque chose que l’on pouvait faire avant d’entamer la TCC pour « amorcer la pompe » (Miller, 1983). Nous avons rapidement constaté, à notre grande surprise, qu’avec une brève intervention d’EM, les gens commençaient souvent à changer de comportement sans autre forme de traitement. Par la suite, nous avons continué à explorer les façons dont la TCC classique, guidée par un manuel, peut être dispensée et intégrée à un style MI (Longabaugh, Zweben, LoCastro, & Miller, 2005 ; Meyers & Smith, 1995).

Avec ce livre, l’intégration de l’EM et de la TCC fait un bond en avant. Les thérapeutes comportementaux ont, à mon avis, accordé trop peu d’attention à l’impact substantiel des compétences interpersonnelles et de la relation thérapeutique sur l’engagement, la rétention, l’adhésion et les résultats du traitement. L’une des conséquences est le débat qui fait rage sur l’importance relative des facteurs « fondés sur des preuves » par rapport aux facteurs « communs » dans la psychothérapie (par exemple, Norcross, 2011). Les défenseurs de l’approche centrée sur la personne pourraient, à leur tour, être blâmés pour avoir accordé trop peu d’attention aux facteurs empiriques au cours des dernières décennies, bien que ce soit Carl Rogers lui-même qui ait été le pionnier de la recherche sur les processus et les résultats de la psychothérapie. Du point de vue de l’EM, il s’agit clairement d’une difficulté « et/ou » (Miller & Moyers, 2015). Un traitement fondé sur des données probantes ne peut être séparé de la personne qui l’administre, pas plus qu’une voiture de course ne l’est de son pilote ou qu’un chef cuisinier ne l’est de la qualité d’un repas. Les facteurs prétendument « communs » qui influencent les résultats, tels que l’empathie du thérapeute (Truax & Carkhuff, 1967), ne sont peut-être pas si courants que cela dans la pratique, et si nous les qualifions de « non spécifiques », cela signifie simplement que nous n’avons pas fait nos devoirs.Il est temps – bien plus que temps – de spécifier, de mesurer, d’étudier et d’enseigner les facteurs inter-personnels qui peuvent avoir un impact aussi important sur les résultats des clients.
Peut-être que l’EM et la TCC sont  comme l’huile et l’eau. Mon projet de chimie au lycée était une étude des agents émulsifiants qui permettent de mélanger l’huile et l’eau. C’était un signe avant-coureur des choses à venir. Ce livre est un émulsifiant. »
William R. milleR, PhD
Professeur émérite de psychologie et de psychiatrie
Université du Nouveau Mexique

Grille d’evaluation de l’esprit de l’EM

Les effets de la récompense primaire sur le Q.I.

Edlund, Clingman et Fowler (1976) The effects of primary reward on the I.Q. performance  of grade-school children as a function of initial I.Q. level

L’effet d’une récompense en bonbons sur les scores de Q.I. a été étudié chez 72 enfants de première et deuxième année. Tous les sujets ont reçu la forme A du test de vocabulaire en images de Peabody et, sur la base de ces résultats, ont été divisés en trois groupes : faible, moyen et élevé.

•  Le groupe à QI élevé avait un score moyen de 119
•  Le groupe au QI moyen a obtenu un score moyen 101 points
•  Le groupe à QI faible a obtenu un score moyen de 79

Dans chaque groupes, les sujets ont été assignés au hasard à l’une des trois conditions (récompense contingente, récompense non contingente ou aucune récompense) qui étaient en vigueur pendant l’administration du formulaire B.

Les résultats ont montré que les bonbons donnés en fonction de chaque réponse correcte augmentaient les scores de Q.I. des sujets ayant initialement un score faible, mais n’avaient aucune influence sur les scores des sujets ayant un score moyen et élevé.

Performance lors de l’administration du deuxième test (plusieurs mois après le premier test) :

•  La moitié des enfants de chaque groupe ont reçu un M&M pour chaque bonne réponse.
•  Les enfants aux QI moyens et élevés n’ont pas n’ont pas amélioré leurs résultats.
•  Les enfants à faible QI, qui ont reçu des bonbons, ont augmenté leurs scores de QI à 97 !

L’expérience de Edlund, Clingman et Fowler suggère que c’est le premier score de 79 qui est le plus pertinent pour leurs perspectives d’avenir. Mais les enfants n’étaient peut-être pas faibles en QI, mais ils étaient peu motivés pour bien faire sans aucune incitation évidente.

Source: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1311892/

Imaginez la situation suivante. Vous êtes médecin dans une clinique de médecine familiale . Aujourd’hui, une de vos patientes qui souffre de douleur chronique et prend de fortes doses d’un opioïde d’ordonnance a rendez-vous avec vous. Selon ce que signale la patiente, elle semble n’obtenir que des bienfaits minimes de ses opioïdes pour sa douleur et son fonctionnement1. Les données probantes limitées à notre disposition font valoir qu’un sevrage des opioïdes pourrait en réalité améliorer globalement la douleur et le fonctionnement2. Vous aimeriez proposer une réduction progressive de la dose d’opioïdes, et peut-être même un arrêt mais quand vous avez antérieurement abordé ce sujet avec votre patiente, vous avez senti sa résistance, et ce, de diverses façons : « Ce n’est pas le bon moment maintenant. » « Qui sait si je me sentirais mieux? » « Sans opioïdes, qu’est-ce qu’il me resterait? » « C’est la seule chose qui m’aide à me rendre au bout de la journée! » Que devriez-vous faire? Y a-t-il une façon pour inciter votre patiente à accepter l’idée que le sevrage de ses opioïdes pourrait lui apporter des bienfaits? Comment pouvez-vous aider votre patiente à décider d’essayer le sevrage des opioïdes? L’entretien motivationnel est l’une des approches possibles. Cette technique encourage les patients à formuler leurs propres raisons de changer et explore les divergences entre les arguments en faveur et contre le changement3. Pour aider les patients ambivalents ou résistants au changement, elle fait appel à 3 compétences en communication : savoir écouter, questionner et informer. L’entretien motivationnel repose sur le principe de la collaboration, de l’évocation et du respect de l’autonomie du patient. De nombreux professionnels de la santé ont déjà les compétences voulues pour écouter, questionner et informer. L’approche motivationnelle est simplement une application plus pointue de ces compétences dans le but précis de favoriser des changements comportementaux. Le recours à cette approche peut sembler à la fois familier et difficile, surtout dans les interactions épineuses, c’est-à-dire celles qui deviennent conflictuelles ou ressemblent à une argumentation. Dans de tels cas, l’approche motivationnelle offre de nouveaux outils de communication. À la longue, les professionnels de la santé qui ont recours à l’approche motivationnelle signalent des interactions plus satisfaisantes et efficaces avec leurs patients. Pour lire un script d’EM avec un patient dependant aux opiodes:

Pour lire un script d’EM avec un patient dependant aux opiodes: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti…

Le réflexe correcteur En tant que professionnel, notre motivation à aider l’autre est altruiste. Malheureusement, dans notre désir de faire le bien, nous allons naturellement être amenés à formuler nous-mêmes les arguments au changement. Mais cela selon nos propres représentations! Le désir de vouloir aider l’autre, nous pousse souvent à être trop directifs. Ce type de discussion diminue l’autonomie du patient. Sa réaction naturelle va être de contre-argumenter en renforçant les arguments du non-changement. « Si vous voulez ne plus avoir mal aux genoux, il faut que vous ré-entraînez vos muscles en utilisant les escaliers plutôt que l’escalator, en descendant une station de bus plus tôt, en faisant une activité physique quotidienne etc. » « Cela me demanderait trop de temps, je risquerais d’être en retard au travail. Et j’arriverais déjà épuisé » Ce désir de réparer ce qui nous semble ne pas fonctionner en imposant une solution s’appelle le réflexe-correcteur. Dans la pratique de l’EM, ce réflexe contre-productif est à éviter.

Les entretiens motivationnels peuvent être conduits en se référant aux stades de changements de la personne consommatrice décrits dans le cercle de Prochaska et Di Clemente.

Dans cette approche, à chaque stade, l’intervenant  adapte son discours aux représentations de la personne sur son comportement problématique, de façon à induire un passage au stade suivant.

Les stades de changement peuvent être décrits comme suit.

1. Pré-contemplation Le patient ne pense pas avoir de problèmes avec sa consommation. Il n’envisage pas de changer de comportement, dont il ressent essentiellement les bénéfices. Attitude du professionnel : transmettre quelques informations dans une stratégie de réduction des risques. Cela peut être abordé sous forme de questions : « comment faites-vous pour réduire les risques  de dépendance ? pour limiter les effets nocifs comme les troubles de la mémoire par exemple ? »
2.  Contemplation: À ce stade commence à se manifester l’ambivalence. la personne envisage un changement de comportement, mais il hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle. On parle alors de balance décisionnelle, qui amène à comparer les pour et les contre d’un changement avec ceux de son comportement actuel. Attitude du professionnel : s’appuyer oar exemple sur les divergences entre le comportement et les valeurs de la personne (enfants, travail, famille, études, santé mentale…) ; évaluer les risques et les avantages de la consommation ; reconnaître l’ambivalence et évoquer les raisons de changer
3.  Préparation/détermination: À ce stade, la personne se sent prête à démarrer la phase d’action dans un futur proche ; elle détermine des décisions et commence à les mettre en place dans le temps. Attitude du professionnel : valoriser toute décision de changement; aider à trouver une bonne stratégie : établir des plans, fixer des buts et déterminer les ressources nécessaires pour appuyer les interventions définies
4. Action: Le changement est engagé vers des modifications de son style de vie. Les difficultés sont importantes. Attitude du professionnel : soutenir et encourager la personne pour l’aider à avancer.
5. Maintien À cette phase de consolidation, il convient de rester prudent car les tentations sont nombreuses de retourner au comportement problématique. Attitude du professionnel : ex: faire une liste des situations à risque de « rechute »; préparer un système d’alarme en cas de rechute ; valoriser les efforts
6. Rechute La rechute est possible et fait partie du processus normal de changement. Ce n’est pas une manifestation pathologique mais un temps qui peut être nécessaire à la réussite finale du processus. Attitude du professionnel :  dédramatiser ; être tolérant ; réunir les réseaux de soutien
7.  Sortie permanente Ce stade marque la réussite finale du processus dans lequel la personne consolide le stade de maintien.