De la clinique à la preuve : trente ans d’évolution de la criminologie face aux auteurs d’infractions sexuelles

Comment un rapport français des années 1990 éclaire les mutations profondes de notre approche de la délinquance sexuelle

Une fenêtre sur un monde en mutation

En février 1992, alors que la France comptait moins de 5 % de détenus condamnés pour infractions à caractère sexuel, un groupe de travail « santé-justice » se réunissait pour la première fois. Son rapport final, rendu en novembre 1994, constitue aujourd’hui un document exceptionnel : il plonge le lecteur au cœur d’une époque charnière où la criminologie, en France comme ailleurs, s’apprêtait à vivre une véritable révolution épistémologique.

À la lecture de ce texte, deux constats s’imposent. Le premier est l’extraordinaire richesse clinique du rapport : ses auteurs — psychiatres, psychologues, magistrats, administrateurs — déploient une fine analyse des mécanismes psychiques à l’œuvre chez les auteurs de violences sexuelles, mobilisant Freud, Ferenczi, Klein, Balint ou encore Stoller dans une réflexion d’une profondeur rarement atteinte dans les documents administratifs. Le second est plus troublant : l’approche des risques et de la récidive y est encore largement intuitive, fondée sur l’expérience clinique et la rencontre singulière avec le patient, dans une tradition qui allait être profondément bousculée dans les décennies suivantes.

Ce décalage entre la sophistication de la pensée clinique et l’absence de données quantitatives robustes est le signe d’un basculement épistémologique que ce rapport, sans le savoir, accompagne.

1992-1994 : le crépuscule d’un paradigme

Le rapport du groupe de travail s’inscrit dans ce que l’historienne des idées pénales Alexia Venouil décrit comme la fin du « paradigme réhabilitatif ». Depuis 1945, la politique pénale française était largement influencée par le courant de la « défense sociale nouvelle », qui privilégiait la réinsertion du délinquant sur la seule logique rétributive. La criminologie était alors dominée par l’école de la « réaction sociale », illustrée par l’œuvre de Jean Pinatel : la délinquance s’expliquait d’abord par le système pénal et policier qui l’instituait, enfermant le délinquant dans une sphère close de stigmatisation.

Le rapport de 1994 est l’un des derniers grands textes d’inspiration clinique précédant le tournant des années 2000. Ses auteurs sont des praticiens de terrain — psychiatres des hôpitaux, chefs de service médico-psychologiques régionaux — qui travaillent à partir de leur expérience directe avec les détenus. Ils écrivent dans une langue qui est celle de la psychanalyse et de la psychopathologie : « clivage du moi », « angoisse d’anéantissement », « identification à l’agresseur », « relation d’emprise ». La bibliographie annexée au rapport est éloquente : sur près de quarante références, la très grande majorité relève de la psychanalyse ou de la psychiatrie clinique.

Pourtant, dès le début des années 1990, des fissures apparaissent dans cet édifice. La forte politisation de la sécurité publique érige la récidive en thème majeur du débat public. Les affaires criminelles à caractère sexuel impliquant des enfants bouleversent l’opinion — le rapport évoque d’ailleurs les « événements particulièrement graves » de 1993 qui conduisent le garde des sceaux à créer la commission Cartier. La loi du 1er février 1994 instaure une peine incompressible pour les auteurs de meurtres accompagnés de viols sur mineurs de quinze ans, signe d’un durcissement pénal qui annonce la fin de l’hégémonie réhabilitative.

L’irruption du paradigme actuariel

Les années 1990 voient s’installer en Europe un nouveau paradigme, d’émanation nord-américaine : la « criminologie de l’acte » ou « théorie économique du crime ». Dans cette conception, le délinquant est un acteur rationnel qui évalue les coûts et les bénéfices de son infraction. La seule réponse opportune est la sévérité, et les politiques pénales doivent être évaluées en termes de coût-efficacité. Parallèlement, les criminologues Feeley et Simon élaborent la théorie de la « nouvelle pénologie » : le système pénal ne cherche plus tant à punir ou à réhabiliter qu’à gérer des populations à risque. La notion de dangerosité supplante celle de culpabilité, et l’évaluation du risque de récidive devient l’horizon de la décision pénale.

L’essor des pratiques fondées sur les preuves

Le véritable tournant intervient dans les années 2000 et 2010. La criminologie francophone, longtemps écartelée entre approches cliniques et sociologiques, commence à s’interroger sur son propre positionnement épistémologique. Le colloque houleux de février 2009 à Paris sur l’avenir de la criminologie française marque un point de bascule. La création de la Conférence nationale de criminologie en décembre 2009, sous l’impulsion de la ministre Valérie Pécresse, officialise la reconnaissance institutionnelle de la discipline.

Aujourd’hui, le débat s’est déplacé. Ce n’est plus l’opposition entre cliniciens et sociologues qui structure le champ, mais la question des pratiques fondées sur les preuves (evidence-based practices, EBP). Les congrès de l’Association française de criminologie discutent désormais de la manière d’appuyer les décisions judiciaires sur des données scientifiques. Des outils éprouvés par des méthodes scientifiques permettent d’évaluer plus finement le risque de récidive avant d’opérer un choix de poursuite ou de peine.

Les services de probation français eux-mêmes intègrent progressivement ces approches. Les chercheurs explorent désormais « la boîte noire » de la supervision en milieu ouvert pour comprendre comment les pratiques fondées sur les preuves sont réellement mises en œuvre.

Une rupture épistémologique irréversible

Ce qui sépare le rapport de 1994 des travaux contemporains n’est pas seulement une différence de méthodes — c’est une différence de monde. Le rapporteur Claude Balier, psychiatre hospitalier, écrit en psychanalyste : il s’intéresse au fantasme, au déni, au clivage, à l’angoisse archaïque. Les chercheurs d’aujourd’hui écrivent en épidémiologistes criminels : ils s’intéressent aux facteurs de risque, aux taux de récidive, aux échelles d’évaluation validées.

Ce changement de référentiel théorique est irréversible. Il ne signifie pas pour autant que l’approche clinique a disparu — elle s’est plutôt déplacée, intégrée dans des protocoles qui combinent évaluation du risque et compréhension de la personne. La notion d’obligation de soins, que le rapport de 1994 appelle de ses vœux et dont il discute longuement les contours juridiques, est devenue une pratique courante, encadrée par des protocoles et évaluée par des études.

Ce que le rapport nous apprend encore

À trente ans de distance, le rapport du groupe de travail « santé-justice » nous parle de plusieurs manières.

Il nous parle d’abord de la permanence de certaines questions. La tension entre soin et sanction, la place du consentement du patient-détenu, les limites du secret médical face à l’impératif de protection sociale, la difficulté d’articuler logique judiciaire et logique thérapeutique — tous ces enjeux, déjà présents en 1994, restent centraux aujourd’hui.

Il nous parle ensuite de la fragilité des savoirs. Les auteurs du rapport étaient convaincus de la justesse de leur approche clinique ; ils n’avaient pas anticipé que la criminologie allait se doter d’outils statistiques et d’une exigence de preuve qui remettraient en question une partie de leurs certitudes.

Il nous parle enfin de la nécessité de l’humilité. Ce que nous croyons savoir aujourd’hui — sur les facteurs de risque, sur les traitements efficaces, sur la prédiction de la récidive — sera sans doute, dans trente ans, relu avec le même regard critique que nous portons aujourd’hui sur le rapport de 1994.

Donc? 

Le rapport de 1994 est un document d’une époque révolue, mais il n’est pas seulement un objet d’archive. Il témoigne d’une approche de la délinquance sexuelle qui, pour être aujourd’hui supplantée par des méthodes plus quantitatives, n’en conserve pas moins une pertinence clinique. La criminologie contemporaine, dans sa quête de preuves et de données, ne peut pas faire l’économie d’une réflexion sur la singularité des sujets — sur ce que le rapport appelait le « noyau dur » de la personnalité perverse, cette « angoisse d’anéantissement » qui échappe aux statistiques.

L’enjeu des prochaines décennies sera peut-être de réconcilier ces deux héritages : la rigueur de la démarche probatoire et la finesse de l’approche clinique. Le rapport de 1994, par sa richesse et ses limites, nous rappelle que ce chantier est loin d’être clos.

GROUPE DE TRAVAIL SUR LES POSSIBILITES DE TRAITEMENT DES AUTEURS DE DELITS ET CRIMES SEXUELS (FEVRIER 1992 – NOVEMBRE 1994)

1 COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL

• Marie Paule BARON, pharmacien inspecteur, Direction générale de la santé, Ministère de la santé publique et de l’assurance maladie
• Laurent CAILLARD, psychologue clinicien, psychothérapeute (91)
• Joelle CONNAN CLARK, organisation des soins en milieu pénitentiaire, Bureau Santé des populations, Direction générale de la santé, Ministère de la santé publique et de l’assurance maladie
• Bernard CORDIER, psychiatre des hôpitaux, centre médico-chirurgical Foch, Suresnes (92)
• Roland COUTANCEAU, psychiatre des hôpitaux, centre hospitalier spécialisé de Moisselles (95)
• Marc DURAND, chef de service d’insertion et de probation, bureau des alternatives à l’incarcération, Direction de l’administration pénitentiaire, Ministère de la Justice
• Danièle DURAND POUDRET, psychiatre des hôpitaux, service médico-psychologique régional de Varces (38)
• Christian GAUSSARES, psychiatre des hôpitaux, Centre hospitalier Charles Perrens, Bordeaux (33)
• Isabelle GORCE, magistrat, bureau des alternatives à l’incarcération, Direction de l’administration pénitentiaire, Ministère de la Justice
• Paule KASSIS, attachée, bureau enfance/famille, Direction de l’action sociale
• Jacques LAURANS, psychiatre des hôpitaux, Service médico-psychologique régional de Fresnes
• Jean Louis SENON, psychiatre des hôpitaux, Centre hospitalier universitaire de Poitiers (86)
• Jean TCHÉRIATCHOUKINE, Inspecteur général des affaires sociales, ministère de la santé publique et de l’assurance maladie

Rapporteurs :

• Claude BALIER, psychiatre des hôpitaux, chargé de mission auprès du Directeur général de la santé
• Claudine PARAYRE, médecin inspecteur de santé publique, bureau santé mentale, toxicomanies et dépendances, Direction générale de la santé, ministère de la santé publique et de l’assurance maladie
• Colette PARPILLON, directeur des services pénitentiaires, bureau de l’action sanitaire et de la lutte contre la toxicomanie, Direction de l’administration pénitentiaire, Ministère de la Justice.

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 SOMMAIRE

I – INTRODUCTION

II – LA POPULATION CONCERNEE

21. Quelques données statistiques relatives à la population concernée et condamnée

22. Les catégories pénales et les catégories psychiatriques

III – LES DONNEES ACTUELLES DE LA CLINIQUE ET DE LA THERAPEUTIQUE

31- La pathologie : repères principaux

311. Les auteurs d’infractions sexuelles : qui sont-ils ?

312. Le concept de perversion

313. On ne saurait établir une équivalence pure et simple entre délinquance sexuelle et perversion

314. Les composantes du champ pervers

32- Les techniques thérapeutiques : traitements médicamenteux et techniques psychothérapiques

321. Les fonctions thérapeutiques

322. Les traitements médicamenteux

323. Les techniques psychothérapiques

3231-les principes généraux

3232-un choix de techniques

3233-l’accès à un niveau très archaïque

33- Les conditions de mise en œuvre d’une psychothérapie adaptée et la nécessité d’un cadre thérapeutique

IV- L’EVOLUTION AU SEIN DU DISPOSITIF REGLEMENTAIRE DE SANTE MENTALE EN MILIEU PENITENTIAIRE

41- L’abord psychiatrique dans un contexte judiciaire et pénitentiaire

42- Les perspectives

421. Le renforcement du dispositif médico-psychologique

422. En maison d’arrêt

423. Les perspectives en établissement pour peines

424. Est-il opportun de regrouper les auteurs de crimes et délits sexuels dans certains établissements pour peine ?

425. Le cas des peines criminelles les plus graves pour motif de nature sexuelle

V- LE SUIVI THÉRAPEUTIQUE EN MILIEU LIBRE, DANS LE CADRE D’UNE OBLIGATION DE SOIN

VI- CONCLUSION – RECOMMANDATIONS

VII- ANNEXES

I. INTRODUCTION

Le contexte pénitentiaire, politique et sanitaire

Face à l’augmentation du nombre d’incarcérations pour infractions à caractère sexuel (5% en 1973, près de 10% de la population pénale en 1991, plus de 12% de la population pénale condamnée à de longues peines en 1994), et suite à une des propositions de la mission IGAS/DH/DGS/AP courant 1991 sur la promotion de la santé mentale en milieu carcéral, un groupe de travail « santé/justice » a été mis en place le 5 décembre 1991 par la direction de l’administration pénitentiaire du ministère de la justice et la direction générale de la santé du ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville.

Ce groupe de travail est composé de représentants de la direction de l’administration pénitentiaire et de la direction générale de la santé ainsi que d’un membre de l’inspection générale des affaires sociales et de professionnels, dont des chefs de service de certains services médico-psychologiques régionaux.

En 1993, des événements particulièrement graves (crimes d’enfants à caractère sexuel) bouleversent l’opinion publique, conduisent le garde des sceaux, ministre de la justice à créer une commission d’étude pour la prévention de la récidive des criminels, dont le rapport dit « Cartier » du nom de sa présidente vient d’être déposé, et le gouvernement à adopter le 1er février 1994 la loi n° 94.89 instituant une peine incompressible à l’encontre des auteurs de meurtres et d’assassinats précédés ou accompagnés de viols, de tortures et d’actes de barbarie perpétrés à l’encontre de mineurs de 15 ans.

Le 18 janvier 1994, la loi n° 94.43 relative à la santé publique et à la protection sociale (cf. annexe III) modifie la prise en charge sanitaire des personnes incarcérées, confiant notamment au service public hospitalier la mise en œuvre de l’ensemble des soins aux détenus.

Les objectifs du groupe de travail

– recenser les traitements possibles à mettre en œuvre à l’égard des détenus faisant l’objet de poursuites ou condamnations pour infractions de nature sexuelle, et préciser les conditions d’application en veillant au libre consentement des intéressés, ce qui le conduit à se préoccuper des conditions de vie à l’intérieur des prisons où les auteurs d’infractions sexuelles sont mal tolérés par les co-détenus,

– avoir une visée de préparation à la sortie et de prévention des récidives.5

Par ailleurs, faisant suite aux premiers travaux de ce groupe, une mission a été confiée par le Directeur général de la santé, le 12 mai 1993, au Dr Claude Balier, médecin psychiatre, ex-chef de service du SMPR de Grenoble-Varces, afin de clarifier l’étendue et les limites du champ de la psychiatrie dans la prise en charge des auteurs d’infractions sexuelles. Cette mission, qui va au delà des travaux propres à cette commission, a pour but de confronter les connaissances, de favoriser une réflexion commune sur les pratiques, de permettre l’émergence de programmes d’action et d’en évaluer la pertinence et la cohérence thérapeutiques (cf. lettre de mission en annexe II).

Le groupe de travail a recentré ses objectifs sur les traitements susceptibles d’être mis en œuvre auprès des auteurs d’infractions sexuelles,

• en prenant en compte un large champ d’exploration: la population de personnes prévenues ou condamnées pour des actes allant de l’outrage ou de l’attentat à la pudeur à la plus extrême violence, (incestes, viols individuels ou collectifs et meurtres), en amont, pendant, et en aval de l’incarcération,
• en insistant sur l’intérêt d’une approche complémentaire judiciaire et psychiatrique et sur la nécessaire articulation des deux dispositifs.

Le présent rapport aborde les aspects principaux relatifs :

• à la population concernée
• à la pathologie (repères principaux)
• à l’étude des techniques thérapeutiques : traitements médicamenteux et psychothérapiques
• aux conditions de mise en œuvre d’une psychothérapie adaptée à une pathologie articulée avec « l’agir pervers »
• à l’abord psychiatrique dans un contexte judiciaire et pénitentiaire
• au dispositif de soins en milieu carcéral
• au suivi thérapeutique en milieu libre, dans le cadre d’une obligation de soin.6

II. LA POPULATION CONCERNEE

21- Quelques données statistiques relatives à la population concernée et condamnée

Au 1er décembre 1993, on recensait quelque quatre mille détenus (3717 en métropole et 224 dans les DOM) condamnés pour crimes et délits à caractère sexuel. Ils représentent actuellement 12,50 % de la population carcérale condamnée contre moins de 5% en 1973.

En général, leur faculté d’adaptation et leur faible dangerosité « pénitentiaire » (peu d’agressions ou de tentatives d’évasion leur sont reprochées) conduisent l’administration pénitentiaire à les affecter plutôt en centre de détention (régime orienté vers la réinsertion), qu’en maison centrale (régime sécuritaire). Vingt deux établissements pour peine en regroupaient de 15% à 62 %. Dans des établissements pour peine, EYSSES, LONGUENESSE, LORIENT, ECROUVES, MONTMEDY, TOUL, BAPAUME, le nombre de condamnés pour infractions sexuelles représente un tiers des détenus, leur pourcentage est majoritaire dans trois établissements pour peine, les centres de détention de CAEN, MAUZAC, et de CASABIANDA en Corse (cf annexe IV).

Des données socio-démographiques et pénales à partir de deux études sur deux sites et d’une étude nationale :

• une enquête ponctuelle réalisée en octobre 1994 par la direction de l’administration pénitentiaire sur la population du centre pénitentiaire de CASABIANDA
• une enquête statistique effectuée par le SMPR de GRENOBLE-VARCES sur une cohorte de 452 détenus inculpés pour crimes ou délits sexuels sur une période longue, de 1978 à 1992
• une étude menée par Annie KENSEY, démographe à la direction de l’administration pénitentiaire et Pierre TOURNIER, docteur démographe au Centre de recherches sociologiques sur le droit et les institutions pénales, diffusée en octobre 1994 sur « le devenir judiciaire d’une cohorte de sortants de prison condamnés à une peine à temps de 3 ans ou plus  » édité par le ministère de la justice sous le titre « Libération sans retour? ».

Une étude ponctuelle de la population du centre de détention de CASABIANDA réalisée en octobre 1994

Ce Centre de détention, atypique par son architecture peu sécuritaire (absence de grilles et de murs d’enceinte) et le régime « ouvert » qui le caractérise, est l’établissement où l’on recense le pourcentage le plus élevé de condamnés pour infractions sexuelles. D’une capacité de 214 places, l’établissement reçoit des condamnés

• dont le comportement ne pose aucun problème disciplinaire,
• pour lesquels les risques d’évasion sont quasi nuls, (il n’y a jamais eu, de cet établissement, d’évasion de détenus ayant été condamnés pour infractions de nature sexuelle)
• ayant commis des viols sur mineurs (majorité d’incestes), en première affectation et pour toute la durée de leur peine,
• des condamnés ayant commis des viols sur majeurs, en fin de peine,
• des condamnés pour infraction autre, en fin de peine.

Cette enquête révèle que sur un effectif de 178 condamnés le jour de l’enquête, 125 (soit 70,2%) l’étaient pour des crimes ou délits sexuels, dont 92 sur des mineurs (dont 82 ayant autorité parentale), 21 sur des majeurs, et 12 pour attentat à la pudeur corrélé avec une autre infraction.

Les victimes étaient à 96,4% de sexe féminin (109 contre 4 de sexe masculin).

La majorité des condamnés concernés reconnaissent les faits reprochés : parmi les 113 condamnés pour viols, 100 les avouent, mais 13 les nient toujours, dont 10 condamnés pour viols sur mineurs.

Le niveau d’instruction est en général faible : sur les 125 concernés par l’enquête, 13 sont illettrés, 64 ont suivi un enseignement primaire, 15 possèdent un CAP, 11 ont suivi des études secondaires et 2 des études supérieures. Cinq ont suivi une formation et acquis un diplôme au cours de leur détention (4 CAP cuisine, 4 BPA agricole, 1 CAP maçonnerie).

Les activités de travail à caractère essentiellement agricole occupent la journée de 157 condamnés. Accueillant à l’origine principalement des condamnés issus de milieu rural, l’établissement n’en recense actuellement que 6%.

Le faible maintien des liens familiaux (9,6% ont des visites de leur familles) s’explique doublement par l’infraction elle-même (une majorité d’inceste) et par l’éloignement.

Les reliquats de peine à la date de l’enquête s’échelonnent de 1 mois à 10 ans.

* Une étude statistique effectuée de 1978 à 1992 par le SMPR de GRENOBLE-VARCES

Depuis plusieurs années, l’équipe du SMPR de Varces, remplit à l’occasion de la visite des entrants un questionnaire permettant d’établir un meilleur diagnostic.

Les données recueillies ont permis l’élaboration d’une recherche apportant un éclairage spécifique sur les personnes incarcérées pour infractions sexuelles.

L’étude porte sur 452 personnes incarcérées à la maison d’arrêt de GRENOBLE-VARCES et pour un crime ou un délit à caractère sexuel.

L’âge moyen des détenus concernés (tous délits et crimes confondus), se situe proche de 32 ans. 24% environ ont des antécédents psychiatriques (dont 16,8 % de consultation pendant l’enfance, 49,7% de consultations à l’âge adulte et 33,5% d’hospitalisation en milieu psychiatrique). 48,3% sont célibataires (ce sont notamment les auteurs de viols et attentats à la pudeur), 44% vivaient en couple (32,9% mariés et 11,1% vivant maritalement), 6,3% divorcés, 1,4% veufs. Les victimes sont de sexe féminin (86,3%) contre 13,7% de sexe masculin. 

Le viol constitue la moitié des infractions, avec une progression constante de 1988 à 1992, 50,22%, l’inceste représente 18,14%, les attentats à la pudeur 31,64%. L’inceste qui n’appartient pas à la terminologie judiciaire se décompose en viols pour 25,4% des cas et en attentats à la pudeur pour 74,6%. L’âge moyen des auteurs d’incestes est le plus élevé :

L’âge des détenus incarcérés pour viol collectif est inférieur à celui des détenus incarcérés pour viol individuel :

L’augmentation du nombre des incarcérations pour délits ou crimes à caractère sexuel est surtout nette à partir de 1989 ; cette année là, ce sont les incarcérations pour viols qui ont été en forte augmentation. Globalement, l’équipe de Varces constate une augmentation constante des délits ou crimes de cette nature jusqu’en 1991.

Des antécédents psychiatriques sont connus pour 23,9 % du groupe étudié (soit environ un quart des personnes incarcérées pour infraction de nature sexuelle, tous délits ou crimes confondus).

Concernant la « récidive », sur la totalité du groupe suivi, 88,9 % des personnes incarcérées sont primaires et 11,1 % récidivistes, se décomposant ainsi :

1)- attentat à la pudeur : 20,4 % de récidivistes et 79,6% de primaires

2)- viol: 8% de récidivistes et 92% de primaires

3)- inceste : 3,7% de récidivistes et 96,3% de primaires.

L’étude menée par l’équipe du SMPR de GRENOBLE-VARCES va se poursuivre en affinant ses items (nature des troubles liés à la sexualité et diagnostics psychiatriques primaires et secondaires).

* L’étude menée par A. KENSEY et P. TOURNIER, démographes, sur le devenir judiciaire d’une cohorte de sortants de prison condamnés à une peine à temps de trois ans ou plus.

Bien que l’objet de cette étude ne recouvre pas notre champ de recherche, elle l’affine sur certains aspects relatifs à la récidive, ou plus exactement à une nouvelle condamnation.

L’analyse qui est centrée sur le devenir judiciaire de sortants de prison, porte sur un échantillon de 1157 dossiers à partir d’une cohorte de sortants de prison de 1982, étudiée en sept sous-cohortes définies à partir de l’infraction initiale: vol correctionnel, vol criminel, coups et blessures volontaires, attentat à la pudeur, viol, meurtre et trafic de stupéfiants. L’étude est limitée, en premier temps, à la première affaire commise dans un délai de 4 ans après la libération.

L’âge médian de l’ensemble de la cohorte, qui comprend 79% de français, 9% d’étrangers sans expulsion et 12% d’étrangers avec expulsion, est de 32 ans au moment de la libération. La plupart des faits reprochés concerne à égalité les atteintes aux biens et les atteintes aux personnes. La grande majorité d’entre eux n’avaient pas eu de condamnation antérieure (68%). 8% avaient été condamnés pour viol et 3% pour attentat à la pudeur.

– La sous-cohorte des sortants condamnés initialement pour viol

Ils sont, pour près de 70% de nationalité française, ils sont célibataires, ont moins de 30 ans au moment de leur libération; ils n’avaient en général pas de condamnation antérieure (87%). Dans deux cas sur trois, leur condamnation était comprise entre 5 et 10 ans. Un tiers avait bénéficié d’une libération conditionnelle.

61,5% des dossiers ne comportent aucune affaire nouvelle.

Une infraction nouvelle ne signifie pas forcément « une rechute » et elle peut être d’un ordre mineur (contravention de 5ème classe comme le défaut de titre de transport par exemple ) ou de nature délictuelle ou criminelle. De la sous-cohorte « viol », 38,5% ont à leur actif une affaire nouvelle pour atteinte contre les personnes, dont 5,4% de nature criminelle (mœurs) et 10,8 % de nature délictuelle (coups et blessures volontaires, mœurs).

Le rapport note pour cette catégorie « viol »:

• un délai moyen de 15 mois entre la libération et la commission d’une nouvelle infraction d’ordre divers
• un taux plus faible de nouvelle condamnation chez les condamnés ayant bénéficié d’une mesure de libération conditionnelle.
• un taux maximum de nouvelle affaire pour les personnes ayant été initialement le plus lourdement condamnées.

– La sous-cohorte des sortants condamnés initialement pour attentat à la pudeur

Les caractéristiques de cette cohorte sont signalées par le rapport KENSEY/TOURNIER, comme très particulières :

• les condamnés sont presque exclusivement français
• ils sont plus souvent mariés que l’ensemble de la cohorte (60% contre 27%)
• ils sont beaucoup plus âgés (71% ont plus de 40 ans contre 21% pour l’ensemble de la cohorte)
• 83% d’entre eux n’ont pas de condamnation antérieure contre 68% pour l’ensemble

Le taux de nouvelles affaires est de 31% avec le même délai moyen que précédemment de 15 mois entre la libération et les faits relatifs à la nouvelle affaire et l’on compte 2 affaires de mœurs sur 11 nouvelles condamnations.

En conclusion

• pour la première sous-cohorte « viol », si l’on peut affirmer que dans 61,5%, il n’y a eu aucune affaire nouvelle en quatre ans, pour 22,9%, il existe cependant une nouvelle affaire d’une certaine gravité, dont 6 cas pour une infraction aussi grave que celle ayant fait l’objet de la condamnation initiale (meurtre, assassinat, parricide : 1 – viol : 2 – attentat à la pudeur : 1 – autres infractions : 2), soit 4 atteintes graves contre les personnes sur 96 libérés.
• pour la seconde sous-cohorte « attentat à la pudeur », dans 17% des cas, une nouvelle affaire d’une certaine gravité a été commise, mais d’une gravité inférieure à la première infraction, donc entraînant une condamnation inférieure à 3 ans. Il n’existe pas de nouvelle affaire de gravité au moins égale à celle de l’infraction initiale (peine d’emprisonnement ferme ou de réclusion dont le quantum est au moins égal à 3 ans).

22- Les catégories pénales et psychiatriques

Si les auteurs de crimes et délits sexuels sont représentés par des catégories pénales clairement identifiables, celles-ci ne correspondent que pour partie à des entités pathologiques définies dans les classifications internationales des maladies mentales. Aussi nous exposons successivement les deux modes d’appréhension de la population étudiée dans le présent rapport.

221- Les catégories pénales

Dans la section 3 du livre II, intitulé « des agressions sexuelles », le nouveau code pénal en vigueur au 1er mars 1994 considère que « constitue une agression sexuelle, toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise » (art. 222.22).

Il distingue le viol, « acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit » (art.222.23) et les autres agressions sexuelles.11

– le viol

Le viol est aggravé quand :

• il a entraîné une mutilation ou une infirmité permanente,
• il est commis sur un mineur de 15 ans
• il est commis par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime,
• il est commis par une personne qui abuse de l’autorité que lui confèrent ses fonctions,
• il est commis par plusieurs personnes agissant en qualité d’auteurs ou de complices
• il est commis avec usage ou menace d’une arme.

Lorsque le viol a entraîné la mort de la victime, il est puni de trente ans de réclusion criminelle (art.222.24) et lorsqu’il est précédé, accompagné ou suivi de tortures ou d’actes de barbarie, il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité (art.222.26) et pour ces deux circonstances, la période de sûreté prévue à l’art. 132.23 est applicable.

– les autres agressions sexuelles

Ce sont les atteintes sexuelles autres que le viol (art.222.27), correspondant à l’ancien attentat à la pudeur. Il est également prévu des circonstances aggravantes (art.222.28 à 222.30).

Une autre agression sexuelle est constituée par l’exhibition sexuelle imposée à la vue d’autrui dans un lieu accessible aux regards du public (art.222.32) correspondant à l’ancien outrage public à la pudeur. Enfin, une nouvelle agression sexuelle est constituée par le harcèlement sexuel (art.222.33).

En ce qui concerne les mineurs, il y a circonstances aggravantes si les faits précédents sont commis sur mineurs de 15 ans, mais déjà seul le fait, pour un majeur, d’exercer, sans violence, contrainte, menace ni surprise, une atteinte sexuelle sur la personne d’un mineur de 15 ans, constitue en soi une infraction (art.227.25).

– Les catégories psychiatriques

La classification internationale des maladies (CIM 10ème version) au chapitre V- TROUBLES MENTAUX ET TROUBLES DU COMPORTEMENT, section « troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte », décrit les « troubles de la préférence sexuelle » (F65).

Le DSM.IV, classification américaine de descriptions diagnostiques, les introduit au chapitre intitulé « paraphilies ». Les deux classifications sont très proches l’une de l’autre en ce qui concerne ce chapitre.

La CIM 10 les liste de la manière suivante :

F.65.0. fétichisme

« Utilisation d’objets inanimés comme stimulus pour l’excitation et la satisfaction sexuelles ».

Il ne concerne la loi que s’il y a vol ou utilisation d’un objet pour une agression sexuelle, ou éventuellement dans le cas de transvestisme-fétichisme (F.65.1) en un lieu public.

F.65.2. exhibitionnisme

« Tendance récurrente ou persistante à exposer ses organes génitaux à des étrangers, sans désirer ou solliciter un contact plus étroit ». Il correspond à la catégorie pénale d’exhibition sexuelle.

F.65.3. pédophilie

« Préférence sexuelle pour les enfants généralement d’âge pré-pubère ou au début de la puberté, garçon ou fille » (selon le DSM IV, l’agresseur est âgé de 16 ans au moins et a au moins 5 ans de plus que l’enfant victime). Un épisode isolé, notamment si c’est un adolescent lui-même qui a pris l’initiative, ne signe pas la présence d’une tendance persistante ou prédominante qui est requise pour ce diagnostic. Le pédophile peut agresser de manière exclusive ou pas, ses propres enfants ou d’autres. L’acte peut s’accompagner de violences sous diverses formes avec pénétration ou non. Cette catégorie correspond à l’ancien attentat à la pudeur ou au viol.

F.65.4. sadisme sexuel

« Préférence pour une activité sexuelle qui implique douleur, humiliation ou asservissement. » Le sadisme est bien ce qui fait problème pour notre propos. Tel qu’il est ici défini, il exclut nombre d’attentats à la pudeur et de viols dans la mesure ou ceux-ci ne s’accompagnent pas forcément de plaisir sexuel lié à la souffrance de la victime. Ainsi, la compulsion au viol que nous connaissons bien en milieu judiciaire qui se manifeste soit par épisodes soit par des actes répétitifs commis de loin en loin, est ignorée par la psychiatrie.

III. LES DONNEES ACTUELLES DE LA CLINIQUE ET DE LA THERAPEUTIQUE

31- La pathologie : repères principaux

311- Les auteurs d’infractions sexuelles : qui sont-ils ?

On peut les définir de plusieurs façons :

• par un comportement : séduction d’enfants, exhibitionnisme, viol d’adulte ou d’enfant, etc…
• par des symptômes liés à un comportement : difficultés de relations avec les femmes adultes, angoisses, tendances agressives, fantasmes répétés de scènes sexuelles, etc…
• par une personnalité : on entend par personnalité le fonctionnement d’ensemble de la vie psychique incluant les conflits intérieurs, la culpabilité ou l’absence de culpabilité, les peurs, les préférences sexuelles, l’intelligence, etc…

Les faits délinquants concernent des comportements réprouvés par une morale qui fait l’objet d’un consensus social se traduisant par une Loi : outrage public à la pudeur tel que l’exhibitionnisme, attentat à la pudeur comportant un certain degré de violence physique, viol lorsqu’il y a pénétration par violence, surprise ou autorité sur la personne, pédophilie incluant l’inceste.

La réprobation dépend d’un modèle culturel et peut changer avec les époques; des faits réprouvés par la morale ne sont pas forcément délinquants.

• Le comportement -ou le délit- ne saurait définir une personne

Qu’est-ce qu’un pédophile ? un sujet séduisant des enfants pubères de 12 à 15 ans ou un violeur de très jeunes enfants de moins de 6 ans ?

Qu’est-ce qu’un violeur ? violeur d’enfant ? violeur de femme adulte ? de jeunes gens? violeur solitaire ou en groupe ?

• Et pour le même acte, la personnalité de l’auteur peut être très différente

On voit que lorsque l’on se place dans la perspective d’une compréhension de ce qui se passe, il faut parler d’auteurs de délits sexuels, en référence à une personnalité, et non pas de délinquants sexuels caractérisés uniquement par leurs actes.

• La référence à une norme

En ce cas, quels sont les critères permettant d’apprécier une personnalité ? Si les médecins, les psychiatres sont hostiles à la référence à une norme, qui enfermerait l’individu dans un tissu de comportements empêchant toute évolution individuelle et sociale, ils se réfèrent tous implicitement à une Loi d’organisation du milieu vivant. On dit souvent par exemple que la psychanalyse conduit à verbaliser ses désirs, en particulier ceux demeurés bloqués dans l’inconscient, en oubliant d’ajouter qu’elle fait une différence fondamentale entre le fantasme et le passage à l’acte. D’autre part elle répète inlassablement que la Loi de référence nécessaire à l’organisation psychique est l’interdit de l’inceste. Accepter que le désir ne puisse se satisfaire à ce niveau, c’est accepter la différence des générations, c’est accepter les limitations imposées par la réalité, c’est accepter que l’autre existe pour lui-même, hors de soi. Ce qui veut dire, en d’autres termes, et pour notre sujet, que l’activité sexuelle pleinement mature respecte l’existence de l’autre pour satisfaire ses propres désirs.

• Les auteurs d’infractions sexuelles sont-ils des malades ?

Oui, répondent les uns et, en ce cas, comment peut-on les considérer comme responsables de leurs actes ? Non, répondent les autres ; ce sont des pervers qui font sciemment du mal à la poursuite de leur unique plaisir. Ce à quoi on peut objecter : d’où tiennent-ils donc ce plaisir en dehors des normes ? il faut bien qu’il y ait un trouble quelque part. D’où la notion, à côté de la grande maladie mentale -délire ou schizophrénie- qui entraîne effectivement l’irresponsabilité des actes, de « trouble de la personnalité » qui concerne seulement un secteur de fonctionnement psychologique, que nous allons essayer de définir.

Le trouble est la conséquence d’une série de mauvaises expériences, vécues dans la toute petite enfance, au cours de laquelle une excitation violente (provoquée par un fort rapprochement avec la mère ou au contraire par un brusque vide), n’a pas pu prendre un sens et s’intégrer dans le développement normal de l’enfant. L’excitation, dépourvue de sens relationnel, est analogue à un vide, à un néant, et demeure hors-psychisme, hors construction du sujet, comme une charge explosive prête à éclater mais reliée à rien, mise de côté, comme oubliée et que le sujet ne veut même pas voir car elle provoque la terreur, l’angoisse du néant. C’est seulement plus tard, sous l’effet d’autres événements, parmi lesquels il faut compter les conduites sexuelles subies (au moins dans un tiers des cas) que les conduites sexuelles façonnées par lesdits événements vont servir de décharges à l’excitation en réserve en apaisant la terreur. Ainsi naissent les comportements sexuels déviants ; on comprend, de par les conditions dans lesquelles l’excitation s’est créée, qu’il n’y ait pas de communication, d’empathie avec la victime, puisque rien n’a de sens hormis la décharge, et c’est ce qui rend ces actes si terrifiants, si monstrueux.

– La diversité des personnalités

Nous avons défini le « noyau dur » permettant de comprendre le passage à l’acte. Ce noyau s’inscrit dans un contexte de personnalité variable, qui a été rappelé à l’une des réunions du groupe de travail :

• – sujets très carencés sur le plan affectif, dont le psychisme est peu organisé, avec parfois une débilité intellectuelle : le passage à l’acte sera souvent de l’ordre de la violence.
• – sujets fragiles dont le sentiment d’identité est mal assuré, qu’on regroupe généralement sous le terme « d’états limites ou borderline ». Violence, besoin impératif de séduction, hyperexcitation sexuelle sont des réactions fréquentes, du moins à certains moments difficiles de leur vie, mais ils peuvent également commettre des meurtres dans le cadre d’une scène de violence sexuelle.
• – sujets beaucoup plus stables, intelligents, bien organisés, souvent de mauvaise foi. Ce sont ceux-là qu’on appelle généralement des pervers. Ils agissent avant tout par séduction et peuvent commettre un nombre incroyable d’actes. On trouve parmi eux beaucoup de pédophiles, quelques pères incestueux ou des sujets ayant certaines pratiques d’agressions de femmes sans aller jusqu’au viol. Ceux-là commettent rarement des meurtres.

Tuer pour le plaisir est un acte beaucoup plus rare qu’on ne le croit généralement, voire exceptionnel.

312- Le concept de perversion

3121- On ne saurait établir une équivalence pure et simple entre délinquance sexuelle et perversion

En premier lieu parce que le concept même de perversion est porteur de théories héritées du passé qui ne sont plus acceptées par la communauté scientifique telles la perversion – « est une constitution qui ne peut être modifiée » ou – »est le fait de sujets atteints de dégénérescence ».

On parle maintenant de champ pervers, en ce sens qu’il n’y a pas de sujet dont la personnalité est totalement perverse : il y a des patients psychotiques ou encore des patients dits « états-limites » ou « borderlines » qui accomplissent des actes pervers ou psychopathiques (psychopathie dans le sens scientifique du terme).

Mais il est vrai qu’il est des sujets dont la pathologie est centrée autour d’une organisation perverse, même si certaines parties de leur personnalité sont saines. C’est une pathologie dont on comprend encore mal les mécanismes, dont le traitement est difficile, et qu’on ne peut envisager de traiter que dans un cadre particulier, qui sera décrit plus loin (paragraphe III-3).

3122- Les composantes du champ pervers

La connaissance des facteurs biologique, socio-éducatifs, familial, psychologique va permettre d’envisager des traitements divers et parfois complémentaires.

• Le facteur biologique

En l’état actuel de nos connaissances, il est moins évident que ce que certains voudraient faire croire. Certes la présence de testostérone est une condition nécessaire, même si elle n’est pas suffisante pour que se manifestent le désir et l’activité sexuels. D’où la conclusion hâtive selon laquelle la perversion est un problème d’hyper-sexualité, ce que ne démontrent pas les nombreuses recherches faites dans ce sens, dont beaucoup sont contradictoires. Une seule conclusion apparaît fiable : les anti-androgènes font disparaître ou atténuent les fantasmes pervers qui ont un caractère obsédant, dont certains sujets se plaignent; ce qui est loin d’être le cas de tous les pervers et ce qui limite donc l’utilisation du médicament. Il n’empêche que celui-ci est fort utile dans certains cas et qu’il peut être utilisé en association avec une psychothérapie ou toute autre thérapie.

• Les facteurs socio-éducatifs

Ils jouent un rôle important surtout dans les cas de psychopathie (milieu désorganisé) où la déviance sexuelle épisodique est l’un des passages à l’acte parmi beaucoup d’autres.

• Le facteur familial

La théorie systémique indique que le trouble, en particulier lorsqu’il s’agit de comportement incestueux, s’inscrit dans une dynamique familiale ; le traitement va donc concerner toute la famille réunie. Ce qui, évidemment, pose certains problèmes lorsque le père incestueux est incarcéré. La transmission généalogique de traumatismes et de certains modes de fonctionnement psychique est maintenant bien connue et peut donner lieu à des entretiens avec les membres de la famille.

– Le facteur psychologique

Le facteur psychologique est évidemment présent dans tous les cas, soit comme contexte dans le cadre d’une personnalité pathologique, soit comme raison première du comportement.

Il s’agit alors de l’organisation psychique de l’élément pervers :

a)-à l’origine, une angoisse d’anéantissement, de mort imminente, acquise très tôt lors de perturbations des premiers mois de la vie, réactivées souvent plus tard par un ou des traumatismes en général de nature sexuelle.

b)-des comportements défensifs pour fuir cette angoisse, qui organisent véritablement les comportements pervers :

• ->la mise en scène est le langage du sujet à composante perverse : il a besoin de voir, d’être vu, et d’agir pour exprimer quelque chose de lui qui lui est obscurément inaccessible.
• ->le besoin impératif de séduction que l’on constate en particulier chez les pédophiles.
• ->une excitation sexuelle quasi-permanente qui comble le vide : on retrouve là les fantasmes obsédants déjà évoqués et les comportements dits d’hypersexualité avec recherche permanente de partenaires.
• ->l’intensité d’un plaisir de nature sexuelle est loin d’être évidente ; il s’agit bien plutôt d’un plaisir de satisfaction de l’ordre de la possession.
• ->la recherche de toute puissance par le viol : « plutôt infliger la mort que la subir ».
• ->la régression infantile qu’on voit typiquement chez certains pères incestueux, la famille devenant un groupe d’enfants sans loi auprès d’une mère.
• ->le sadomasochisme qui, dans sa forme typique, ne se voit guère en prison.

Bien entendu, ces comportements peuvent s’associer : le père incestueux pouvant agir par la séduction comme le pédophile, celui-ci pouvant être violeur et meurtrier d’enfants. C’est au clinicien d’identifier les mécanismes de défense par rapport à l’angoisse.

c)-dernière particularité de l’organisation perverse qui constitue un élément typique mais qui peut se voir dans d’autres modes de fonctionnement : le clivage du moi qui permet au sujet « pervers » de vivre à deux niveaux :

• ->celui de l’angoisse et ses comportements défensifs accompagnés précisément d’un déni de la réalité, du vide, de l’anéantissement,
• ->celui d’un sujet bien adapté à l’environnement, ce qui déroute l’idée habituelle qu’on a affaire à un monstre.

32-Les techniques thérapeutiques : traitements médicamenteux et techniques psychothérapiques

« L’expérience clinique montre que les troubles graves du comportement amenant à des actes ou des conduites criminelles sont souvent symptomatiques de troubles extrêmement complexes de la personnalité » et qu’il serait simpliste d’envisager des thérapies propres et en réponse au seul symptôme qu’est le passage à l’acte criminel. « Au-delà de certaines ressemblances dues à l’infraction, les délinquants sexuels, comme les toxicomanes par ailleurs, présentent des personnalités et des profils très variés ».

L’impact thérapeutique va s’exercer de deux façons :

• soit viser l’angoisse de base à l’origine des comportements défensifs,
• soit aider la personnalité des auteurs des infractions et plus spécialement la partie saine du « moi » à contenir les mouvements pulsionnels.

On dispose d’une palette de moyens connus qui peuvent être organisés en stratégies diverses selon des indications découlant de la connaissance de la personnalité des sujets à traiter.

Ces stratégies font appel à des fonctions thérapeutiques sur lesquelles l’équipe mettra l’accent selon l’organisation psychologique du patient :

• action de soutien de la personne,
• affirmation du sentiment d’identité,
• accès à l’inconscient,
• développement de la communication.

321- les fonctions thérapeutiques

Action de soutien de la personne (aide au « Moi »)

• effet de « pare-excitation »: l’acceptation des règles de fonctionnement du cadre a un effet apaisant qui permet de substituer au passage à l’acte, la parole et la pensée,
• permanence d’un référent-soignant : ou permanence d’un « objet externe » selon la terminologie psychanalytique, effet d’un suivi régulier,
• aide à la maîtrise des mouvements intérieurs d’angoisse ou d’impulsion : éducation à l’utilisation des médicaments,
• socialisation : intégration dans le groupe – en même temps une fonction de repère, de soutien et de valorisation,
• apprentissages scolaires et culturels,
• aide à la gestion des formalités administratives et sociales.

Recherche de l’identité

• régulation de la confiance en soi, entre toute puissance et nullité,
• découverte de la place de sujet d’une histoire personnelle et familiale au cours des entretiens, identifications multiples aux soignants à travers les relations du groupe soignants-soignés,
• apprentissage de l’auto-évaluation : groupes de paroles, ateliers, synthèses,
• acceptation des limites : confrontation aux frustrations par la vie en groupe,
• découverte du « plaisir du fonctionnement »: prise de conscience d’une vie intérieure, découverte de soi.

Accès à l’inconscient

• mise en évidence des cauchemars, des rêves, des phobies,
• expression de la vie fantasmatique : ateliers d’expression, psychodrame, etc..
• travail de liaison, au cours des entretiens entre fantasmes, souvenirs, événements vécus, événements actuels, rêves…
• découverte des limites dedans-dehors par l’analyse de ce qui vient de soi et ce qui est attribué aux autres et à l’environnement.

Développement de la communication et analyse de la relation transfert/contre-transfert

• développement de l’empathie : jeux de rôles – psychodrame – groupe de paroles,
• partage émotionnel : fonction délicate nécessitant un cadre rigoureux,
• élaboration des contenus psychiques : en particulier à partir de l’acceptation du processus de séparation,
• confrontation au déni : exige une grande vigilance de la part des soignants – recherche permanente de l’authenticité.

Toutefois certaines méthodes efficaces ne sont utilisées à l’heure actuelle que dans le cadre de projets novateurs. Rappelons de plus qu’il s’agit d’une pathologie réputée rebelle à la thérapeutique. Il y a donc un travail d’information et de formation à réaliser auprès des équipes.

322- Les traitements médicamenteux

La prescription d’anti-androgènes, associée à un soutien médico-psychologique, peut être efficace dans un certain nombre de cas répondant à des indications qu’il reste à préciser (avec une recherche en cours à ce sujet, cf. infra). A titre indicatif, les auteurs nord-américains estiment, avec un recul de dix ans, que la prescription d’anti-androgènes a été utilisée chez 10 % des sujets acceptant ou demandant un suivi-médico-psychologique.

En avril 1992, le directeur de l’administration pénitentiaire demandait à l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) son avis sur les conditions de traitement par des substances anti-androgènes, tels l’Androcour ou le Décapeptyl, et suggérait une saisine du Comité national d’éthique sur la prescription de ce traitement en détention.

L’IGAS saisissait aussitôt le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) en ces termes : « des détenus condamnés pour crimes ou délits de caractère sexuel et chez lesquels le risque de récidives graves est important, peuvent-ils faire l’objet, et dans quelles conditions, d’une prescription, de la part des médecins liés à l’établissement, de produits tels que le Décapeptyl ou l’Androcour dans le seul objectif d’inhiber leur libido ».

Rappelons que l’acétate de cyprotérone (Androcur) et la tryptorline (Décapeptyl) sont des molécules qui, par des mécanismes différents, sont susceptibles de diminuer l’appétence sexuelle (libido) de l’homme, de façon réversible.

Ces molécules commercialisées sous les termes d’Androcur et de Décapeptyl ont des indications thérapeutiques nombreuses notamment dans le traitement de certains cancers (de la prostate ou mammaire), mais en France l’autorisation de mise sur le marché (AMM) n’a pas prévu l’indication qui nous préoccupe.

Précisions que contrairement au dictionnaire médical allemand qui fait clairement mention des « paraphilies sexuelles » parmi les indications de ce type de médicaments, le Vidal les ignore et lorsque les médecins français les utilisent à cette fin, c’est en raison de leurs effets secondaires et non pour leurs indications premières.

Le 23 novembre 1994, après une étude très approfondie, le Comité consultatif national d’éthique transmettait à l’Inspection Générale des Affaires Sociales ses conclusions qu’il rendait publiques en les diffusant lors de ses journées nationales le 7 décembre 1993.

Dans son rapport (cf. annexe VI), le CCNE insiste sur « la nécessité de recueillir un consentement éclairé et, éventuellement, d’envisager un consentement renouvelé ».

« En résumé, dit-il, les circonstances dans lesquelles se présente l’administration des produits considérés sont les suivantes :

• les produits ne doivent être en aucune manière systématiquement administrés lors de l’incarcération,
• en cours de détention, ces produits ne sauraient être prescrits qu’à titre de traitement,
• c’est encore comme traitement que l’Androcur ou le Décapeptyl peuvent être administrés peu de temps avant la levée d’écrou,
• après la libération, les produits ne devraient, en règle générale, être maintenus que dans le cadre d’un protocole expérimental. »

De fait, si le CCNE condamne à juste titre l’administration systématique d’anti-androgènes lors de l’incarcération, il admet toutefois une telle prescription en détention, à titre de traitement, et plus précisément « peu de temps avant la levée d’écrou ». Il n’est pas favorable à un essai thérapeutique en milieu carcéral. 

Il faut cependant préciser que le délai d’action des anti-androgènes sur la libido est au minimum d’un mois et il doit être suivi de deux mois d’observation compte-tenu des variations de sensibilité et de tolérance individuelles. Le « peu de temps avant la levée d’écrou » se traduit, dans la pratique, par un délai d’environ trois mois avant la sortie.

Concernant la prescription d’anti-androgènes après l’incarcération, le CCNE a une position assez réservée qui n’est pas partagée par tous les membres du groupe de travail, du moins pour l’acétate de cyprotérone qui, en Allemagne, est prescrite pour le traitement des paraphilies sexuelles depuis plus de vingt ans. Par contre, si la réversibilité à moyen terme (3 à 5 ans) des effets biologiques du Décapeptyl est établie, une incertitude demeure sur le long terme (+10 ans) et sur la nature exacte de l’effet psychotrope, qui justifie pleinement l’essai thérapeutique préconisé par le CCNE.

C’est ainsi qu’un des membres du groupe de travail, a établi avec un groupe de psychiatres et d’endocrinologues un protocole multicentrique de recherche sur les effets des agonistes de la LHRH (Décapeptyl) sur le comportement sexuel d’une trentaine d’hommes. Cette recherche, suivie par l’INSERM pourrait déboucher sur une meilleure connaissance des effets du produit, et par conséquent, de ses indications.

« En l’état actuel, les anti-hormones ou anti-androgènes ne peuvent être considérés que comme des traitements symptomatiques….encore faudrait-il préciser de quel symptôme il s’agit », même si « dans l’ensemble les résultats paraissent favorables, en particulier lorsque les personnes bénéficient d’un soutien psychiatrique ».

323- Les techniques psychothérapiques

3231- Les principes généraux des techniques psychothérapiques

La réactualisation d’expériences traumatisantes du passé avec tout ce qu’elle comporte de souffrance et d’émotion, a souvent mauvaise presse auprès d’un public non averti: là où l’homme de la rue préconise d’oublier le passé, le thérapeute invite le patient à reprendre et à analyser les expériences traumatisantes. Cette tendance rend suspecte la démarche psychothérapique auprès de personnes qui n’ont pas les mêmes raisons que les patients d’essayer de savoir « ce qui s’est passé pour qu’ils soient ainsi ». 

C’est pourquoi, un essai de définition « de ce qu’est la psychothérapie s’impose :

• le suivi psychothérapique repose sur des entretiens rapprochés définis de façon précise et faisant l’objet d’un contrat entre thérapeute et patient
• il s’agit d’un contrat volontaire entre un ou plusieurs patients et un ou plusieurs thérapeutes définis comme tels et dûment formés à cet effet
• il s’agit d’une technique comportant un protocole relativement précis avec des impératifs et des limites
• la méthode repose sur des bases théoriques relatives au développement initial de la personne, aux facteurs pathogènes, aux mécanismes mis en œuvre par le traitement
• la thérapie utilise des médiateurs comme la parole mais aussi l’expression gestuelle ou scénique ou corporelle ou encore le groupe ou la musique ou la vidéo
• la thérapie suppose un parcours évolutif qui va de quelques jours (thérapies brèves) à quelques années
• elle suppose des indications qui doivent être posées avec prudence et des contre-indications qui doivent être effectuées par des professionnels, en mesure d’apprécier les dangers
• elle doit avoir comme finalités exclusives, d’une part le soulagement des troubles, d’autre part le développement personnel mais aussi l’autonomisation de la personne, son indépendance à terme par rapport au thérapeute.

Lorsque ces conditions ne sont pas réunies, on ne peut parler de psychothérapie proprement dite, mais seulement d’effets psychothérapeutiques dont il ne faut pas minimiser l’importance et qui constituent un appoint irremplaçable.

Les psychothérapies dont le développement correspond à la naissance de la psychanalyse au début du siècle, ont connu un essor important après la seconde guerre mondiale.

Il existe deux grands cadres de psychothérapie :

• psychothérapie dite de soutien qui s’adresse à la partie consciente de la personnalité du sujet en l’aidant à maîtriser ses pulsions. C’est en somme les mêmes conditions que le suivi psychiatrique mais plus formalisées avec des entretiens plus fréquents.
• psychothérapie visant à atteindre les processus inconscients à l’origine des passages à l’acte pulsionnels. C’est une entreprise beaucoup plus difficile exigeant des moyens plus importants.

La difficulté de la pathologie à traiter, reconnue par les grands spécialistes, les pièges rencontrés tout au long de la thérapie dans la relation thérapeute-patient, que la technicité ne suffit pas à déjouer, rendent peu crédible l’application pure et simple de la cure psychanalytique telle qu’elle est codifiée pour d’autres pathologies.

Dans tous les cas, il existe une rupture : rupture avec des habitudes antérieures, avec des réactions répétitives, avec une certaine image de soi et de l’environnement, avec une vision « aménagée » du passé, avec des images parentales idéalisées, etc…

Cette rupture est inévitablement déstabilisante et s’accompagne de signes pouvant inquiéter l’entourage : modification du caractère, des comportements.

Elle génère fréquemment une fixation sur l’image rassurante du thérapeute fortement idéalisée. Ce travail de rupture ou de déconstruction de l’univers antérieurement perçu doit être suivi normalement d’une période de reconstruction sur de nouvelles bases avec liquidation du rapport de dépendance au thérapeute.

La psychothérapie réussie doit conjuguer la diminution des symptômes, la disparition des séquences douloureuses, répétitives et l’autonomisation du sujet.

La réussite ne va pas de soi et dépend largement de l’état initial de la personne traitée, du choix judicieux de la technique et de la qualité du thérapeute.

3232- Un choix de techniques

Aucun traitement n’est spécifique à la pathologie étudiée, excepté le traitement par les anti-hormones. C’est que l’acte ne constitue pas la maladie en soi, mais est le résultat d’un trouble portant sur l’ensemble de la personnalité. C’est cette connaissance globale qu’il convient d’avoir pour utiliser tel ou tel traitement.

* le suivi psychiatrique simple

sous forme de consultations espacées de 15 jours ou 1 mois, mais régulières et pendant un très long temps, garde toute son importance. Prenant en compte la personnalité globale du patient, le psychiatre représente pour celui-ci un repère, un soutien, une aide pour gérer sa vie, dont la valeur ne doit pas être sous-estimée.

* diverses techniques de groupe

• les groupes de parole sont utilisés de façon courante, ils ont été formalisés sous forme de psychothérapie de groupe adaptée aux auteurs de délits sexuels notamment par Eva Hedlund en Suède et par le SMPR de Varces
• les techniques particulières utilisant divers modes d’approche: relaxation – sport de combat (Hellbrun à Strasbourg) – hypnose – psychodrame (Varces) – jeux de rôles etc….
• les thérapies systémiques ou les thérapies familiales sont plus difficiles à adapter en milieu carcéral dans la mesure ou l’intervention se fait auprès de l’ensemble du groupe familial
• les techniques comportementalistes fondées sur le cognitivisme et le comportementalisme sont très prisées aux Etats Unis et au Canada, où elles ont été mises au point à partir de théories établies en contrepoint de la psychanalyse. Elles reposent sur une bonne connaissance des processus conscients et des comportements. Elles ont une visée de rééducation en attirant l’attention du patient sur les moyens de contrôler les comportements déviants ou, mieux, d’éviter des situations pouvant induire de tels comportements. La référence à une norme est explicite. Des techniques de déconditionnement sont également utilisées en liant sensation désagréable (décharge électrique) et fantasme « pervers ».

Se voulant pragmatiques, ces approches ne sont pas sans poser des problèmes. Séduisantes par la facilité de leur enseignement, leur efficacité réelle à long terme, par rapport à d’autres démarches, reste à démontrer.

Il s’agit par ailleurs d’une autre culture, comme le signale le rapport de l’IGAS (RE67 92162), sur l’Institut Pinel (qui faisait suite à un voyage au Canada regroupant un certain nombre de psychiatres français) qui aboutissait aux mêmes conclusions: « Les unités d’expertise, telles que conçues à Pinel, apparaissent difficilement réalisables en France…. Ce voyage à l’Institut Pinel de Montréal, par l’expérience particulière du Québec qu’il a permis de connaître, devrait maintenant servir de point de départ à une réflexion sur la prise en charge globale des détenus malades mentaux en France et non pas à la demande de création d’un institut tel que Pinel. » La réflexion est, d’une part, désormais largement engagée et il existe, d’autre part, de nombreux moyens qui sont déjà utilisés et peuvent être développés en France pour le traitement des auteurs de crimes et délits sexuels.

Toutefois, il est possible de s’inspirer de ces techniques comportementalistes pour la reconnaissance avec le sujet des situations à risques qu’il devra apprendre à éviter.

• les ateliers thérapeutiques sont bien connus de la psychiatrie, ils sont de deux types :

  • -> les ateliers socio-thérapiques
  • -> les ateliers d’expression

L’objectif de ces ateliers est multiple : apprentissage des activités sociales, maîtrise des situations de conflit, échanges avec les autres et développement de l’empathie, appréciation de ses propres capacités etc… De tels ateliers ne sont pas réservés aux auteurs de délits sexuels, ce qui évite la ségrégation ; il en existe dans chacun des SMPR.

Les ateliers d’expression sont parmi les techniques les plus propices à faire émerger les problèmes de fond.

3233- L’accès à un niveau très archaïque

Du fait de leur organisation psychique (en particulier le clivage du « moi »), les auteurs de délits sexuels expriment difficilement les éléments de peur profonde qui sont enfouis en eux et qui déclenchent le passage à l’acte. Le mécanisme est typique chez les violeurs qui voient d’abord en face d’eux une femme dangereuse, parce qu’ils sont dans un état psychique proche du rêve éveillé, avant de recourir à la toute puissance du viol, parfois suivi de meurtre. C’est pour cette raison qu’on les entend dire parfois que c’est la femme qui les a d’abord approchés (en dehors bien entendu, de ceux qui invoquent cette situation dans un pur système conscient de défense). De même, ceux qui s’en prennent à un enfant peuvent le faire parce qu’ils revoient à travers lui leur propre image insupportable d’enfant fragile et dépendant (on sait bien que ceux qui battent leurs enfants jusqu’à la mort ont été eux-mêmes des enfants battus).

Ces zones obscures où se déroulent de tels processus ne sont pas faciles à aborder. Eva Hedlund constate que les groupes de parole ont tendance à s’en tenir au superficiel et qu’il faut une technique active pour faire émerger les problèmes de fond.

Alice MILLER, dans son livre « C’est pour ton bien. Racines de la violence dans l’éducation de l’enfant », écrivait en 1980 : « on pourrait par exemple, sans lourdes charges financières, permettre aux détenus de peindre ou de faire de la sculpture en groupe. Ils auraient ainsi éventuellement une chance d’exprimer de façon créative les aspects les plus cachés de leur passé le plus ancien, les mauvais traitements endurés et les sentiments de haine refoulés, ce qui réduirait sans doute le besoin de remettre en scène ce passé et d’en tenter une brutale abréaction ».

On peut profiter de la propension à projeter au dehors leurs propres problèmes pour faire un travail thérapeutique utilisant des moyens d’expression tels que dessin, peinture, terre cuite, mais aussi danse, yoga, théâtre et certains sports etc…, à la condition que ces créations ou actions soient analysées, discutées avec le sujet, pour faire émerger les processus profonds à l’origine des passages à l’acte.

De plus, l’activité en groupe et la référence au groupe représentent un soutien à la partie de la personnalité capable de contenir les mouvements pulsionnels.

La conception d’un atelier thérapeutique d’expression répond, à notre sens à la pathologie des auteurs d’infractions sexuelles, mais également à quelques aspects du fonctionnement mental d’autres pathologies. Savoir s’il faut mêler les pathologies pour éviter spécifiquement les modes d’interventions thérapeutiques, dépend des conceptions des praticiens tout autant que des possibilités concrètes locales.

Dans tous les cas, il faut, pour ce faire, toute la rigueur d’un cadre thérapeutique dont les éléments sont définis.

33- Les conditions de mise en œuvre de psychothérapie adaptée et la nécessité d’un cadre thérapeutique

Nous avons vu que parmi les auteurs d’infraction sexuelle, on trouve des sujets intelligents, bien organisés, dont la pathologie est centrée autour d’une organisation perverse.

Jusqu’ici, la psychiatrie a abordé la clinique de la perversion en doutant des possibilités thérapeutiques.

Le Dr BALIER, se fondant sur son expérience au SMPR de GRENOBLE VARCES, considère qu’un travail thérapeutique à long terme, dans un cadre bien défini, peut être entrepris en milieu carcéral.

Il propose un cadre thérapeutique exigeant réalisé en service médico-psychologique régional. Toutefois ce modèle peut être transposé dans d’autres établissements non pourvus de SMPR, dès lors qu’une équipe de secteur pluri-disciplinaire, bien formée à cette approche, peut intervenir en respectant les mêmes conditions d’exercice.

Il n’y a pas de thérapeutique possible sans un cadre parfaitement défini où soignants et patients occupent des places assignées. C’est de cette façon que les mouvements affectifs entre les personnes pourront être compris comme s’adressant non aux personnes réelles, mais à ce qu’elles représentent par rapport au passé vécu par le patient : figurations parentales dans leurs diverses configurations animant des affects ambivalents, d’amour et d’agressivité. Toutefois, les soignants à la différence du cabinet de l’analyste, ne sont pas seulement des objets de représentation pour le patient ; inscrits dans la réalité quotidienne, ils évitent ainsi aux patients une confusion des limites entre ce qui est vécu intérieurement, à certains moments de façon quasi-hallucinatoire, et la réalité externe.

Le cadre est constitué par tous les moyens thérapeutiques définis dans les lieux du SMPR et rythmé par des horaires : distribution de médicaments, petits soins, activités d’ateliers manuels ou d’expression, bibliothèque, entretiens, synthèse, mise à jour de dossiers, réunions avec le groupe des patients de l’unité d’hospitalisation, réunions d’équipe, relaxation, psychodrame, accueil des entrants, groupes de paroles spécifiques, apprentissages scolaires, service social, activités de loisirs, activités sportives, etc…

L’abord psychologique individuel se pratique sous forme d’entretiens répétés obéissant là aussi à des règles strictes prenant en compte l’ensemble du fonctionnement de l’équipe soignante ; c’est dire que l’utilisation de la psychothérapie classique (entretiens confidentiels avec une seule personne selon un rythme d’une, deux ou trois fois par semaine) est à repenser compte tenu de la pathologie particulière, responsable du recours répété au passage à l’acte (c’est-à-dire à la mise hors-psychisme d’une charge d’excitation). En effet : « hors-psychisme » cela veut dire mis de côté, dénié. Et le déni a de telles puissances et de tels masques qu’il est impossible à un thérapeute seul, fût-il très compétent – (ce n’est pas cela qui est en cause) – de ne pas en être le complice inconscient à certains moments. Mais l’on ne peut prétendre approcher cette pathologie et tenter de la traiter sans corrélativement engager des moyens humains suffisants et spécialisés.

La tendance naturelle du patient est de transformer l’entretien avec le thérapeute en secret partagé pour créer une exception en sa faveur, mettre les autres thérapeutes à l’écart et engendrer ainsi un clivage dans l’équipe. Or « déni » et « clivage », intra-psychique et inter-relationnel, sont deux symptômes majeurs de cette pathologie. La règle fondamentale instaurée au SMPR de GRENOBLE-VARCES est celle-ci: trois soignants, dont un médecin ou un psychologue, ont des entretiens répétés chacun de leur côté avec un même patient; parfois ils le voient à deux et même à trois, en particulier lors d’une synthèse faite régulièrement tous les deux mois avec le patient. Ainsi fait-on le point sur l’évolution. Il faut savoir que, pour que les entretiens parviennent à un niveau profond, ce qui est évidemment le but quand on traite une grande pathologie aux conséquences lourdes, le patient inévitablement s’empare d’une partie du thérapeute qui, à son insu, « fait alliance » avec lui. Il faut donc écrire, dans le dossier médical, tout ce qui se dit au cours des entretiens et ce que l’on a ressenti ; et le transmettre aux autres co-thérapeutes. La confidentialité n’a de sens que par rapport à ce qui est en dehors du cadre thérapeutique. Et c’est grâce à la communication entre co-thérapeutes que chacun peut se dépendre de la partie de soi qui s’est trouvée clivée dans la partie pathologique du patient. Le processus de séparation est en soi thérapeutique, puisqu’il est la répétition de la nécessaire séparation que doit réaliser l’enfant d’avec sa mère, afin d’acquérir son identité. Ainsi, le parcours thérapeutique va de la confusion d’identité patient/thérapeute à la séparation, dans un mouvement de refus de la séduction, séparation nécessaire à un fonctionnement psychique personnel et à l’abandon d’une exigence de possession d’autrui.

IV. L’EVOLUTION AU SEIN DU DISPOSITIF REGLEMENTAIRE DE SANTE MENTALE EN MILIEU PENITENTIAIRE

41- l’abord psychiatrique dans un contexte judiciaire et pénitentiaire

Il est clair que les soins médicaux apportés à des sujets incarcérés ou ayant affaire à la justice ont les mêmes objectifs que dans toute autre situation : à savoir l’amélioration de la santé de la personne. La loi du 18 janvier 1994 et ses textes d’application (décret 94-929 du 27 octobre 1994 relatif aux soins dispensés aux détenus par les établissements de santé assurant le service public hospitalier, à la protection sociale des détenus et à la situation des personnels infirmiers des services déconcentrés de l’administration pénitentiaire et circulaire du 8 décembre 1994 relative à la prise en charge sanitaire des détenus et à leur protection sociale) le rappellent avec force.

Toutefois, si l’action psychiatrique vise sans conteste l’amélioration de la santé mentale de la personne traitée, elle ne peut, dans le domaine qui nous préoccupe, se limiter à un seul objectif individuel. En effet, s’il convient de laisser au psychiatre sa pleine et entière responsabilité en matière d’éthique et de déontologie, il ne devra toutefois pas oublier que sa mission n’est pas réductible au seul individu mais comporte une dimension collective de santé publique, et qu’en conséquence, il doit mesurer l’impact que pourraient avoir des comportements destructeurs de tels patients, et notamment d’éventuelles rechutes. Il s’agit en outre d’une approche clinique qui prend en compte tant les traumatismes subis par les victimes que les troubles psychopathologiques transmis de génération en génération.

Mais soyons sans ambiguïté, si la finalité sociale est commune, il est impératif de distinguer les champs d’intervention judiciaire et psychiatrique. Si une évidente collaboration entre les services pénitentiaires et psychiatriques est nécessaire afin d’apporter, comme à tout autre détenu, des soins aux auteurs de violences sexuelles lorsque cela est possible, le terme d’articulation permet de respecter la nature propre aux deux services, de définir leurs rapports et de respecter les règles d’éthiques inhérentes aux droits de la personne. En ce sens, la circulaire d’application de la loi du 18 janvier comprend un guide méthodologique précieux pour chacune des parties.

La confrontation à la justice pour l’acte commis et prouvé est chose nécessaire pour lever le déni et contraindre le mis en cause à s’interroger sur son propre fonctionnement. Le psychiatre est là pour aider le sujet dans cette réflexion. Mais il ne faut pas se méprendre sur les missions respectives du judiciaire et du sanitaire. La justice s’efforce de faire émerger la vérité et de prouver la faute dans le double souci de réparation et de sanction. Le médecin a le devoir de comprendre l’origine du trouble pour le mieux traiter dans le but essentiel de soulager la souffrance de l’intéressé.

Le jugement lui-même, avec ses règles, son rituel, son décorum, en même temps qu’il détermine la juste mesure de l’acte, réintègre l’auteur dans son histoire et dans l’environnement social. Il est vrai, a contrario, que bien des sujets se sentent dépassés et ne se reconnaissent pas dans ce qui se dit d’eux. Après le jugement, (qui contribue par conséquent à réduire le déni), tout semble fait pour réorganiser le déni : le soulagement, propre à rejeter la faute jugée dans le passé, le sentiment de payer une dette par la sanction et ainsi d’effacer l’acte, l’absence de relance de la réflexion psychologique qui en est responsable. Oublier et bien se tenir, tel est le message saisi au vol par l’intéressé, pour lequel la « bonne conduite » est récompensée par une remise de peine. Le déni enfouit le noyau pathologique qui est responsable et le risque de répétition en est d’autant plus grand. La logique médicale veut qu’au contraire le sujet ne cesse d’être confronté à ce noyau pathologique.

Reste que l’on ne peut contraindre un patient à se faire soigner. La persuasion aboutit trop souvent à une acceptation de surface. C’est la présence, la qualité de contact du thérapeute d’où est exclue toute naïveté, qui sont les meilleurs garants.

Il va de soi que l’éthique médicale doit être préservée et que le médecin traitant et plus largement l’équipe médicale doit bien sûr respecter la confidentialité des entretiens qui les lie à leur patient. Chacun restant dans son rôle, instance médicale et instance judiciaire pourraient alors convenir, avec le sujet, d’un suivi régulier, en prison et hors de la prison, avec des évaluations périodiques sur l’évolution de la personne faites tant par les personnels pénitentiaires que par un expert spécialisé ou un collège d’experts spécialisés, au moins dans les cas graves, pour éclairer le magistrat auquel revient le pouvoir de décision.

42- Le renforcement du dispositif médico-psychologique

La réforme relative à l’organisation des soins en milieu pénitentiaire, concrétisée par la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale et son décret d’application du 27 novembre 1994, vise à permettre une amélioration de la couverture de soins médico-psychologique sur l’ensemble du territoire.

L’organisation de la prise en charge de la santé mentale en milieu carcéral impliquera désormais :

• parmi les 800 secteurs de psychiatrie générale, une centaine d’entre eux pourra assurer les missions de prévention, diagnostic et soins courants dans le ou les établissements pénitentiaires situés sur leur territoire géographique,
• les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire, créés dans chaque région pénitentiaire (9 régions plus une mission d’outre mer) et dont le pivot est le service médico-psychologique régional (SMPR).

Le SMPR assure les soins courants au bénéfice des détenus de son établissement d’implantation, constitue le lieu d’accueil pour des soins plus intensifs pour les détenus de l’ensemble des établissements pénitentiaires de son secteur y compris ceux dans lesquels les soins ont été confiés à des sociétés privées (programme 13000). Le SMPR a en outre un rôle d’impulsion et de coordination des prestations de santé mentale du secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire.

• les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile quand l’âge de la population détenue, à prendre en charge, le justifie.

Ainsi, il est prévu à échéance de trois ans :

• le renforcement, au titre de leur activité de secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire, des vingt SMPR existants, (seize d’entre eux sont implantés en Maison d’arrêt : Bordeaux-Gradignan, Bois d’Arcy, Dijon, Fleury-Mérogis, Fresnes, Grenoble-Varces, Loos-lès-Lille, Lyon, Marseille-Baumettes, Metz, Nice, Paris-la-Santé, Poitiers, Rennes, Rouen, Strasbourg, Toulouse et trois en Centre Pénitentiaire comprenant un centre de détention : Nantes, Perpignan, La Réunion),
• la création de six SMPR supplémentaires, quatre en métropole (MA Amiens, MA Caen, CP Châteauroux, MA Châlons-sur-Marne) et deux dans les DOM (Ducos en Guadeloupe et Baie-Mahaut en Martinique)
• le développement des prestations des secteurs de psychiatrie générale dans les autres établissements pénitentiaires dans lesquels il n’a pas été implanté de SMPR et leur instauration dans les établissements pour peine.

A l’instar de ce qui existe déjà sur trois établissements pour peine bénéficiant des interventions permanentes de SMPR (CD Loos, CP ST-Quentin-Fallavier, CD Val-de-Reuil), il pourra être envisagé en concertation entre les directions régionales des affaires sanitaires et sociales et les directions régionales des services pénitentiaires, la mise en place d’antennes supplémentaires de SMPR dans d’autres établissements pour peines, (CD Caen, CD Muret, MC ST Maur, MC Poissy), ainsi que des moyens renforcés pour les secteurs de psychiatrie générale intervenant dans les établissements pour peine accueillant une population exigeant une prise en charge médico-psychologique particulièrement difficile (CD Mauzac, CD Eysses, CD Ecrouves, CD Casabianda).

Pour répondre à cet ambitieux programme d’amélioration de la santé mentale de toute la population carcérale, le Ministère chargé de la Santé a obtenu du Budget la somme de 60 MF correspondant au personnel médico-psychologique hospitalier nécessaire au renforcement du dispositif. Ces moyens, rappelons-le, ne sont pas destinés à traiter de façon exclusive telle ou telle pathologie, et a fortiori telle ou telle délinquance (comme certaines informations ont pu parfois le laisser croire). Toutefois, vu l’ampleur des besoins, il est d’ores et déjà à craindre que ce renforcement, pourtant sensible, de moyens s’avère insuffisant.

En outre, le recrutement, prévu aux budgets 1994 et 1995 du ministère de la justice, de cinq psychologues dans les directions régionales pénitentiaires qui n’en sont pas encore pourvues, vise à améliorer le suivi pénitentiaire des personnes détenues en permettant une meilleure individualisation des affectations régionales des condamnés et en prenant mieux en compte les éléments liés à leur personnalité et aux risques de récidive. 

La prise en charge médico-psychologique des auteurs d’infractions sexuelles doit s’inscrire dans le dispositif de soins en milieu pénitentiaire, objet de la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale.

421- Les perspectives en maison d’arrêt

L’intervention en maison d’arrêt a pour premier objectif de repérer précocement les troubles psychiques chez tous les entrants et donc, y compris, chez les personnes détenues pour infractions de nature sexuelle. De plus, pour ces personnes, tout le monde s’accorde pour dire que le temps de la mise en examen est un moment propice à une approche psychiatrique, fondée sur la levée du déni. Ce premier repérage permet de proposer des soins adaptés.

Actuellement, l’approche psychiatrique de la population concernée varie d’un site à l’autre dans la mesure où il s’agit d’une pathologie encore en exploration et très difficile à traiter. Il existe cependant une prise de conscience dans les équipes thérapeutiques de la gravité du problème.

Les rencontres des équipes à l’échelon national (colloques des médecins, infirmiers et psychologues des SMPR), l’action de chargé de mission du Dr Claude BALIER, des actions de formation et le travail de recherche-action entrepris en commun entre plusieurs SMPR, permettront d’affiner progressivement la connaissance des auteurs d’infraction de nature sexuelle et les méthodes de traitement.

Cette recherche-action, intitulée « Recherche d’éléments organisateurs et prédicteurs de la conduite d’agressions sexuelles » concerne actuellement 17 sites dont 12 SMPR. Elle est réalisée par le personnel en place de l’équipe médico-psychologique, auprès d’auteurs reconnus ou présumés d’agression sexuelle. Un guide d’entretien, regroupant de très nombreux items, sert de cadre méthodologique. L’entretien est anonyme, strictement confidentiel et facultatif. La recherche est présentée aux intéressés comme un travail devant permettre d’élaborer un protocole de soins dont le sujet bénéficiera en premier, en précisant que l’entretien peut déboucher sur une aide thérapeutique.

En effet, il s’agit de comprendre le fonctionnement mental du sujet et de s’engager déjà, dès le premier entretien, dans une relation thérapeutique.

Les items se regroupent selon trois axes principaux :

• les faits : infraction, antécédents (agressions subies, comportements sexuels précoces…), situation familiale, sociale etc…
• le repérage des symptômes : signes discrets de discordance, troubles du contact, sentiment d’étrangeté, crise de dépersonnalisation, qualité de l’angoisse sous-jacente,tendance à la dépression, désintrication des pulsions, déni ou dénégation de la réalité, clivage, cauchemars et rêve d’angoisse, phobies de situation ; des tests projectifs peuvent confirmer ces signes cliniques
• le comportement défensif par rapport à l’angoisse : recours à l’excitation sexuelle, au double narcissique (séduction), à la violence, à la régression, à l’érotisation sado-masochique.

Durant deux ans, le travail a consisté, vu l’absence de modèle adapté, en l’élaboration complète du guide, en une première phase de test, puis une phase de formation des équipes à son utilisation pour aborder la phase actuelle de recueil de données. Pour l’exploitation de cette recherche, un partenariat avec l’INSERM est à l’étude. La mise en œuvre du traitement des données a reçu un avis favorable de la CNIL et fait l’objet d’un arrêté en date du 28 mars 1995. Les résultats seront disponibles fin 1995.

D’ores et déjà, les différentes techniques thérapeutiques citées au paragraphe 32, se mettent progressivement en place, notamment dans les SMPR.

422- Les perspectives en établissement pour peine

Actuellement, il est encore courant de voir ces sujets rester 10 ou 15 ans en prison sans qu’aucun travail thérapeutique ne leur soit proposé. C’est seulement au moment de la sortie que la prise de conscience de cette situation entraîne une véritable panique aussi bien des services socio-éducatifs que des sujets eux-mêmes.

En établissements pour peine, quelques expériences institutionnelles menées par deux SMPR (ST Quentin-Fallavier/SMPR Varces, Val-de-Reuil/SMPR Rouen) et quelques expériences d’intervention isolée en centres de détention, ont permis au groupe de travail d’affiner sa réflexion.

Le traitement devant être initié lors du séjour en maison d’arrêt, il s’agit surtout, dans les maisons centrales ou les centres de détention, d’entretenir l’activité psychique susceptible d’empêcher un fonctionnement pulsionnel pur, responsable du passage à l’acte.

Des formules, exigeant des moyens suffisants, peuvent être rapidement mises en place:

• suivi psychiatrique simple,
• groupes de parole,
• ateliers, sociothérapiques ou d’art-thérapie, avec fréquentation sur un rythme à définir dans le cadre d’un contrat passé avec le patient.

Le groupe de travail a été amené à s’interroger sur divers points :

4221- Est-il opportun de regrouper les auteurs de crimes et délits sexuels dans certains établissements ?

Tout regroupement permanent d’individus, selon leur pathologie, risque de renforcer celle-ci. Ceci est d’autant plus vrai pour les auteurs d’infraction sexuelle, que leur mode de défense s’appuie sur les mécanismes de mise en scène et de déni.

Aussi, il est apparu aux membres du groupe de travail qu’un établissement entièrement réservé à un seul groupe de pathologie est inadapté. L’avantage de la solution française par rapport à certaines expériences étrangères est en effet de disposer d’équipes médico-psychologiques hospitalières clairement distinguées, par leur statut, de l’administration pénitentiaire, susceptibles d’intervenir à tout moment du déroulement de la peine. Cette solution permet à l’intéressé de demander des soins de façon bien plus souple que si ceux-ci étaient conditionnés par un transfert dans un établissement spécialisé.

La gestion actuelle qui conduit l’administration pénitentiaire à orienter du fait de leur faible dangerosité pénitentiaire, la majorité des auteurs d’infractions sexuelles même les plus graves, vers différents centres de détention plutôt que vers des maisons centrales (cf annexe IV) n’a pas suscité de critique de la part du groupe, d’autant que la couverture de soins doit être étendue à l’ensemble des établissements pénitentiaires.

4222- le cas des peines criminelles les plus graves

La loi 94-89 du 1er février 1994 instituant une peine incompressible et relative au nouveau code pénal et à certaines dispositions de procédure pénale, indique que « les personnes condamnées pour le meurtre ou l’assassinat d’un mineur de 15 ans précédé ou accompagné d’un viol, de tortures ou d’actes de barbarie ou pour toute infraction visée aux articles 222-23 à 222-32 et 227-25 à 227-27 du nouveau code pénal exécutent leur peine dans des établissements pénitentiaires permettant d’assurer un suivi médical et psychologique adapté ».

Sans revenir sur l’ensemble des propositions de la commission d’étude pour la prévention de la récidive des criminels, mise en place par le Garde des Sceaux, dite « commission Cartier », qui a remis ses travaux en octobre 1994, sur trois points essentiels du rapport, le groupe de travail apporte l’état de ses réflexions :

– « mieux connaître la personnalité du criminel »

La commission Cartier préconise la mise en œuvre d’un projet d’exécution de peine et un bilan périodique d’observation et d’évaluation, qui pourrait être confié, entre autres, à des structures régionales d’observation, composées de personnel rémunéré par la Justice et ne faisant pas partie du dispositif de soins.

Le groupe de travail souligne que les décisions de ces centres d’observation régionaux devraient tenir compte des processus de soin engagés, afin d’éviter toute rupture dans la prise en charge médico-psychologique.

– « mieux prendre en charge le condamné pendant sa détention dans un environnement adapté, »

La loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale a opté pour une couverture de soins médico-psychologiques sur tous les établissements pénitentiaires, afin de prendre en compte l’ensemble des problèmes de santé mentale des personnes incarcérées, dont font partie les auteurs d’infraction sexuelle, au même titre que les autres ; le budget de santé a été calculé en conséquence.

Dans ces conditions, le groupe de travail Santé / Justice insiste sur la position prise au paragraphe 4221 à savoir de ne pas créer d’établissement particulier pour les auteurs d’infractions sexuelles les plus graves ; en outre, si l’on veut tenter de lutter contre la récidive, comme tel est l’objectif du rapport Cartier, ce sont tous les auteurs d’infraction sexuelle, si légère que celle-ci puisse paraître de prime abord, qui devraient avoir accès à des traitements adaptés.

– « revoir le dispositif de libération pour mieux préparer à la sortie, »

La majorité des psychiatres notent qu’à l’inverse de ce qui se passe après le jugement, l’approche de la sortie réactive le désir de traitement, c’est pourquoi plusieurs SMPR proposent d’admettre dans leur service, six à huit mois avant la sortie, les patients qui expriment leur volonté de poursuivre la thérapie au dehors, dans la perspective de préparer le relais avec l’équipe de secteur dans le ressort duquel est susceptible de se rendre le futur libéré.

Dans le cas particulier des auteurs d’infraction sexuelle pour lesquels le rappel à la loi peut avoir valeur thérapeutique, le groupe de travail dans sa majorité est favorable au prononcé d’une obligation de soin à la libération.

V. LE SUIVI THÉRAPEUTIQUE DANS LE CADRE D’UNE MESURE JUDICIAIRE EXECUTEE EN MILIEU LIBRE ET ASSORTIE D’UNE OBLIGATION DE SOIN

Le groupe de travail est favorable à une libération sous condition, à l’issue de l’incarcération, pour les détenus condamnés à une peine d’emprisonnement pour un crime ou délit de nature sexuelle :

• d’une part, les thérapeutes rappellent l’intérêt, pour ce type de patients, d’un constant rappel à la loi
• d’autre part, les statistiques du rapport KENSEY/TOURNIER, « libération sans retour » confirment l’utilité d’une telle mesure comme un des moyens de lutter contre la récidive.

Cette mesure peut s’accompagner d’une obligation de soin.

Que l’obligation de soin soit prononcée en aval (associée à une mesure pré-sententielle ou à une peine alternative à l’incarcération), ou en amont de l’incarcération (associée à une mesure de semi-liberté, de placement à l’extérieur, de libération conditionnelle) sa mise en œuvre exige que soient étudiées :

• les modalités de suivi thérapeutique
• l’articulation entre le judiciaire et le sanitaire.

51- Les modalités de suivi thérapeutique

Les consultations de secteur de psychiatrie générale, en lien avec les SMPR, sont en mesure d’accueillir, dans le cadre d’une obligation de soin, ce type de patients, sous réserve d’une formation préalable des thérapeutes par des praticiens expérimentés dans l’approche de ces diverses pathologies. De plus, lorsque le médecin traitant s’interroge soit sur les aspects cliniques soit sur la thérapeutique à poursuivre, il doit avoir recours à un « thérapeute référent » susceptible de lui apporter un appui technique. Cet impératif s’applique également aux équipes soignantes confrontées aux mêmes interrogations à l’égard de patients s’adressant à elles, bien que ne faisant pas l’objet d’une obligation de soin.

Dans le cadre de sa mission, il a été demandé au Dr BALIER de réfléchir, à une formation adaptée pour les médecins traitant ces patients, y compris pour les référents thérapeutes.

Le groupe de travail s’est interrogé sur l’opportunité de créer des lieux spécifiques réservés à ce type de consultations. Instaurer des lieux spécifiques au seul suivi de patients ayant commis des infractions sexuelles peut poser un réel problème de respect du secret médical. L’exigence d’une compétence spécifique à une équipe ou un thérapeute n’implique pas la stigmatisation d’un lieu donné.

Toutefois, certains membres du groupe considèrent qu’il n’est pas inutile d’expérimenter une formalisation de consultations spécialisées (unités fonctionnelles éventuellement s’il s’agit d’une équipe complète de thérapeutes) dans le cadre de l’activité d’un secteur de psychiatrie générale. Une évaluation de ces expériences réalisées en secteur de psychiatrie générale sera effectuée par le ministère chargé de la santé. Une réflexion commune des équipes traitantes et des experts médico-légaux serait à développer au sein d’unités de recherche ou d’enseignement.

52 – L’articulation entre le judiciaire et le sanitaire dans le cadre d’une obligation de soin

Deux cas de figures peuvent se présenter:

• le patient respecte le contrat de soin
• le patient se soustrait au contrat de soin

1)- le patient respecte le contrat de soin

Lors d’un suivi thérapeutique dans le cadre d’une obligation de soin, lorsque la poursuite du traitement paraît satisfaisante, la communication d’informations au juge d’application des peines pose évidemment problème au regard du secret professionnel. Il n’y a cependant guère de difficultés si l’information se borne à confirmer auprès de l’autorité judiciaire, via des certificats médicaux remis au patient, le respect du contrat de soin et l’intérêt du suivi tel qu’il est engagé. Toutefois, il est toujours possible au thérapeute de communiquer avec le conseiller d’insertion et de probation, délégué à la probation qui est également soumis au secret professionnel. Par ailleurs, pour toute évaluation judiciaire de l’état de santé d’une personne, il est fait appel à un expert.

2)- le patient se soustrait au contrat de soin

Le problème est beaucoup plus délicat lorsque le suivi thérapeutique ne se déroule pas de façon satisfaisante. Trois cas peuvent être envisagés :

• rupture du suivi, qui équivaut à une rupture de contrat

L’autorité judiciaire doit être informée ; le plus simple pour le thérapeute est d’en aviser rapidement le conseiller d’insertion et de probation ou le directeur de probation.

• les paroles du patient laissent entendre qu’il y a eu récidive ou qu’il y a un fort risque de récidive imminente.

Le thérapeute, en conscience, est confronté à l’article 223.6 du nouveau Code Pénal, reprenant l’article 63 alinéa 2 de l’ancien, définissant les cas où la dénonciation est le seul moyen de protéger des mineurs en danger.

On peut d’ailleurs se demander pourquoi le patient s’est exprimé ainsi auprès de son thérapeute: pour en faire un complice ou pour être « arrêté sur la pente de la récidive »?

• le cas le plus délicat est celui où le thérapeute a le sentiment que le traitement n’est plus que de surface, servant d’alibi à un comportement qui risque d’évoluer vers la répétition de passages à l’acte.

En toute logique, il est nécessaire de faire appel à un tiers pour réaliser une évaluation de la situation.

Le groupe de travail santé/justice a longtemps débattu sur la qualité de ce tiers et conclut la nécessité de distinguer :

• un tiers « expert »
• un tiers « thérapeute référent »

Le tiers expert : la saisine vient de l’autorité judiciaire. Cela exigerait de ces spécialistes une solide formation qui ne soit pas exclusivement médico-légale.

Le tiers thérapeute référent : il sera sollicité par le thérapeute traitant, en accord avec le patient. Il est qualifié par ses connaissances de la pathologie en question, des différents modes d’intervention thérapeutique. Reste à concevoir le mode de désignation de ces thérapeutes.

En ce qui concerne les cas les plus graves, les sujets ayant été condamnés pour acte criminel, il pourrait être envisagé de faire appel à un collège d’experts spécialisés. La création d’une telle instance ne peut se concevoir qu’en second temps, lorsqu’un nombre suffisant d’équipes de secteurs sera formé à cette approche particulière.

53- L’hypothèse d’une obligation de soins dont la durée serait reconductible

L’hypothèse d’une obligation de soins reconductible sans commission d’infraction nouvelle semblait intéressante au groupe de travail : elle pouvait répondre à diverses situations :

• des délits, mineurs s’ils sont pris isolément, mais dont la répétition laisse présager un caractère de gravité au plan psychopathologique
• à l’extrême, dans le cadre d’une libération conditionnelle pour les peines les plus lourdes.

Dans tous les cas de figure, le maintien d’un rappel à la loi semblerait, pour ce type de passages à l’acte, permettre une meilleure maîtrise des comportements.

Cependant, il apparaît qu’actuellement aucun texte juridique n’autorise à reconduire de façon indéterminée une obligation de soins (cf annexe VI).

1° La création du groupe de travail a suscité rapidement, dans les équipes médico-psychologiques intervenant en milieu pénitentiaire, une dynamique qui s’est étendue aux secteurs de psychiatrie générale : la majorité souhaite vivement être associée aux réflexions et recherches menées actuellement dans ce domaine.

Il a permis de développer une réflexion sur la clinique, les pratiques et les possibilités de traitement à l’égard des auteurs d’infraction à caractère sexuel.

2° Le groupe de travail a soutenu la mise en place d’une recherche-action sur dix-sept sites dont douze SMPR, dont la double finalité est de comprendre le fonctionnement mental de ces sujets et d’affiner les protocoles de soins.

3° Le groupe estime qu’il est possible d’ores et déjà de réaliser des progrès sensibles dans le traitement de la pathologie des auteurs d’infraction sexuelle.

• cette pathologie exige une intervention précoce dès l’incarcération ; en effet, le temps de la mise en examen est un moment propice à une approche psychiatrique fondée sur la levée du déni. Ce premier repérage permet de proposer les soins adaptés.
• les personnalités des auteurs d’infractions à caractère sexuel sont évidemment diverses et demandent des modes d’abord variés. Il y a donc des configurations d’intervention différentes à mettre en place en tenant compte des aspects individuels. Cependant l’élément clé du passage à l’acte est de l’ordre de la destructivité, quelle que soit la personnalité du sujet, destructivité qui prend toute son ampleur dans les cas de pathologies à composante perverse, les plus difficiles à traiter comme on le sait. Il est toutefois possible, notamment lorsqu’il s’agit de viols, de violences sur enfants, de meurtres d’enfants ou de femmes de tenter d’aller au cœur de la destructivité.

On est ici à la pointe des dernières découvertes concernant la psychothérapie; cette approche particulière exige un personnel en nombre suffisant et formé, dont l’exercice exige un cadre extrêmement rigoureux et le respect des deux règles suivantes : ne jamais être seul pour suivre ces patients, si expérimenté que l’on soit ; ne jamais accepter de garder pour soi des paroles confidentielles qui ne pourraient être rapportées aux autres soignants.

• cet axe de traitement de fond est complété par des interventions s’appuyant sur des techniques diverses, privilégiant des moyens d’expression tels que dessin, peinture, terre cuite, yoga, sports de combat, théâtre, etc… L’essentiel étant de proposer une technique active pour faire émerger les composantes les plus archaïques de la personnalité.
• il est possible qu’avec certains sujets l’on soit obligé de se contenter d’une action de cadrage, de contrôle, de soutien, sans compter évidemment les refus de traitement. Dans ce cas, le simple suivi médico-psychologique traditionnel garde toute sa valeur. Par ailleurs, des actions conjuguant approche psychologique, éducation et cadrage sont réalisées par des groupes de parole, des ateliers socio-thérapiques, des techniques cognitives ou comportementalistes.
• les anti-androgènes et notamment l’acétate de cyprotérone constituent un traitement symptomatique des troubles des conduites sexuelles de certains individus. Ils ne doivent pas être considérés comme un traitement systématique ou radical, mais comme un précieux adjuvant pour les hommes qui ne parviennent plus à maîtriser des pulsions sexuelles devenues obsédantes. A condition toutefois qu’ils ne constituent pas un alibi pour le pervers, chez qui le plaisir de la transgression n’est pas a priori « hormono-dépendant ». C’est souligner la prudence dont doit faire preuve le médecin à l’égard de telles prescriptions, qui, conformément aux recommandations du comité consultatif national d’éthique, ne devraient intervenir que peu de temps avant la libération. La collaboration avec un endocrinologue est fortement souhaitée.

4° Les médecins et leurs équipes devront suivre une formation dans tous ces domaines. Le groupe de travail souhaite que la mission dont le Dr BALIER a été chargé par le Directeur Général de la Santé, s’oriente vers un programme de formation en lien avec les conclusions du groupe de travail.

5° Ces nombreuses possibilités thérapeutiques, dont il est fait état, supposent des moyens importants en personnel médico-psychologique. L’enveloppe de 60 millions allouée pour le renforcement du dispositif médico-psychologique en milieu pénitentiaire permettra, certes, d’améliorer les prestations de soins courants, de déceler précocement les besoins de soins psychiatriques. Si elle permet le développement des prises en charge psychothérapiques classiques, elle s’avère toutefois insuffisante pour la réalisation de programmes thérapeutiques impliquant des prises en charge lourdes nécessitant l’engagement simultané, pour le même patient, de plusieurs thérapeutes.

En conséquence, le groupe de travail attire l’attention sur le fait que, si l’on veut aller au-delà d’expériences isolées, des moyens supplémentaires devront être prévus dans tous les lieux où devront être mis en place ce type de programmes particuliers.

6° Le groupe de travail considère qu’il n’est pas opportun de réserver un établissement à une pathologie particulière. En effet, tout regroupement permanent d’individus selon leur pathologie risque de renforcer celle-ci, avec les conséquences que l’on imagine. De plus, il serait ingérable pour l’administration pénitentiaire, de déterminer autant d’établissements que de types de pathologies ; par ailleurs, d’un point de vue éthique, il est préférable de ne pas déceler le type de pathologie de la personne détenue au seul nom de son établissement d’affectation.

7° La poursuite d’un suivi thérapeutique à la sortie, pour les détenus condamnés à une peine d’emprisonnement pour crime ou délit de nature sexuelle, est recommandée. Ce suivi peut être exercé dans le cadre d’une obligation de soin complémentaire d’une libération conditionnelle ou tout aménagement de peine ou alternative à l’incarcération.

8° Les équipes soignantes appelées à intervenir auprès de ces patients, en milieu pénitentiaire comme en milieu libre, devraient faire appel à un thérapeute référent leur permettant d’évaluer la situation afin d’adapter au mieux les traitements. Le groupe de travail considère que les critères de désignation des thérapeutes référents devront être élaborés au plan national.

9° Le groupe de travail estime nécessaire que le ministère chargé de la santé, en collaboration avec la direction de l’administration pénitentiaire, suive les programmes thérapeutiques mis en œuvre.

En conclusion, les conditions sont dans l’ensemble favorables à une réelle approche thérapeutique de ces pathologies, dans le respect des principes éthiques auxquels la France est particulièrement attachée. L’application de la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale permettra d’intégrer progressivement ces prises en charge spécifiques dans le dispositif général de soins médico-psychologiques et d’apprécier l’adéquation des moyens eu égard aux besoins.

VII. ANNEXES

• I Lettre de mission du Dr. Balier
• II Loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale
• III Quelques données statistiques
• IV Fiches bibliographiques à l’usage des praticiens établies par Mme N. LONGUET (psychologue – MA Villepinte) et M. le Dr C. BALIER (psychiatre hospitalier, chargé de mission au ministère de la santé)
• V Avis du Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) sur la prescription d’anti-androgènes
• VI Fiche du bureau des alternatives à la détention (GA2) de la direction de l’administration pénitentiaire sur l’obligation de soins, la reconduction indéterminée d’une peine assortie d’une obligation de soins et en annexe la décision du conseil constitutionnel sur la perpétuité réelle
• VII Projet suisse (canton de Vaud) de constitution d’une commission consultative chargée d’évaluer le suivi des personnes astreintes à une mesure judiciaire assortie d’une obligation de soins.

I LETTRE DE MISSION DU DR. BALIER

MINISTERE DELEGUE A LA SANTE
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE

Monsieur,

Vous avez apporté une collaboration précieuse aux réflexions du groupe de travail consacré aux traitements des auteurs de crimes ou délits à caractère sexuel, qui se réunit depuis plusieurs mois, en associant des professionnels et des représentants du ministère chargé de la justice et du ministère chargé de la santé.

La constitution de ce groupe répondait à une préoccupation croissante des pouvoirs publics face à l’augmentation depuis une dizaine d’années du nombre de condamnations prononcées pour des délits ou crimes sexuels, s’accompagnant d’un taux de récidive élevé.

Tenant compte de la réflexion approfondie que vous avez déjà menée, qui se traduit tant dans vos publications que dans votre pratique, je vous confie une mission d’évaluation et de propositions sur les traitements des auteurs de délits ou crimes à caractère sexuel.

Cette mission d’une durée de trois ans à compter du 1er Mai 1993 devra comporter plusieurs volets:

• synthèse des connaissances dans ce domaine, en France comme à l’étranger, et bilan de l’existant en France ; la réalisation d’un bref document d’information à destination des professionnels concrétisera cet aspect de votre recherche
• action de conseil et de soutien auprès des professionnels concernés ; dans ce but, vous serez amené à vous déplacer pour apporter plus efficacement votre aide.
• proposition de critères d’appréciation sur la mise en œuvre, les moyens nécessaires et le suivi des traitements des auteurs de délits et crimes sexuels.

Vous vous entourerez pour cette mission à caractère technique des avis que vous jugerez utile de solliciter auprès de vos collègues.

Je vous prie de croire, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée.

Pour le Ministre et le Ministre
Le Directeur Général de la Santé,

Monsieur Claude BALIER
Jean-François GIRARD

II LOI DU 18 JANVIER 1994 RELATIVE À LA SANTÉ PUBLIQUE ET À LA PROTECTION SOCIALE

DECRET DU 18 JANVIER 1994 COMPLETANT LE DECRET DU 7 JANVIER 1994
PORTANT CONVOCATION DU PARLEMENT EN SESSION EXTRAORDINAIRE
NOR: HRUX9400031D

Le Président de la République.

Sur le rapport du Premier ministre.

Vu les articles 29 et 30 de la Constitution :

Vu le décret du 7 janvier 1994 portant convocation du Parlement en session extraordinaire.

Décrète :

Art. 1er. – Le 1° de l’article 2 du décret du 7 janvier 1994 susvisé est complété comme suit :

« Projet de loi portant autorisation de la prolongation de la durée de la concession concernant la conception, le financement, la construction et l’exploitation d’une liaison fixe à travers la Manche, signée le 14 mars 1986.

« Projet de loi autorisant la ratification de la convention relative à la détermination de l’Etat responsable de l’exa-cès-verbal).

« Projet de loi autorisant la ratification de la convention cadre des Nations Unies sur les changements climatiques. adoptée le 9 mai 1992 et signée par la France le 13 juin 1992. »

Art. 2. – Le Premier ministre est chargé de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris. le 18 janvier 1994.

FRANÇOIS MITTERRAND

Par le Président de la République :

Le Premier ministre. ÉDOUARD BALLADUR

LOI n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale (1)
NOR: SPSX9300136L

L’Assemblée nationale et le Sénat ont adopté.

Vu la décision du Conseil constitutionnel n° 93-332 DC du 13 janvier 1994 :

Le Président de la République promuligue la loi dont la teneur suit :

L. 217-3. L. 220 à L. 224, la section III du chapitre Ier. les sections I à V du chapitre II. le chapitre III à l’exception de l’article L. 247 et le chapitre IV sont ou demeurent abrogés.

II. – Le chapitre Ier du titre Ier du livre III du code de la santé publique est constitué par les articles L. 215 à L. 219. tels qu’ils résultent du présent article.

III. – Les articles L. 217, L. 218, L. 219 et L. 247 du code de la santé publique deviennent respectivement les articles L. 216, L. 217, L. 218 et L. 219.

TITRE Ier

IV. – L’article L. 215 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

DISPOSITIONS RELATIVES À LA SANTE PUBLIQUE

CHAPITRE Ier

Lutte contre la tuberculose

« Art. L. 215. – La vaccination par le vaccin antituberculeux B.C.G. est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activités.

Art. 1er – I. – Dans le titre Ier du livre III du code de la santé publique. :es articles L. 214. L. 216. L. 217-1 à

« Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle de mineurs sont tenues personnellement à l’exécution de cette obligation.

« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’Etat pris après avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France. »

V. – L’article L. 216 du code de la santé publique, tel qu’il résulte du III du présent article, est ainsi rédigé :

« Art. L. 216. – La vaccination dispensée dans les services de vaccination de la population civile par le vaccin antituberculeux B.C.G. est gratuite.

« Les personnes soumises à la vaccination obligatoire conservent la faculté de se faire vacciner dans des conditions tarifaires de droit commun en dehors de ces services. »

VI. – Dans l’article L. 217 du code de la santé publique, tel qu’il résulte du paragraphe III du présent article, les mots : « dont il a la garde ou la tutelle » sont remplacés par les mots : « sur lesquels il exerce l’autorité parentale ou dont il assure la tutelle ».

VII. – Le début de l’article L. 218 du code de la santé publique, tel qu’il résulte du paragraphe III du présent article, est ainsi rédigé :

« Les dispensaires antituberculeux et les services de vaccination de la population civile par le vaccin antituberculeux B.C.G. concourent, dans le cadre du département, à la prophylaxie… » (le reste sans changement.)

VIII. – Il est inséré, dans le chapitre II du titre Ier du livre III du code de la santé publique, un nouvel article L. 220 ainsi rédigé :

« Art. L. 220. – Sous réserve de certaines conditions techniques de fonctionnement, les dispensaires antituberculeux sont habilités à assurer, à titre gratuit, le suivi médical et la délivrance de médicaments antituberculeux prescrits par un médecin.

« Les dépenses y afférentes sont prises en charge, pour les assurés sociaux, par les organismes d’assurance maladie dont ils relèvent et, pour les bénéficiaires de l’aide médicale, par le département ou l’Etat dans les conditions fixées par le titre III bis et l’article 186 du code de la famille et de l’aide sociale et, le cas échéant, selon les modalités prévues à l’article L. 182-1 du code de la sécurité sociale.

« Un décret fixe les modalités d’application du présent article, relatives notamment aux conditions dans lesquelles sont délivrés ces médicaments. »

CHAPITRE II

Soins en milieu pénitentiaire et protection sociale des détenus

Art. 2. – L’article L. 711-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le service public hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier. Il concourt, dans les mêmes conditions, aux actions de prévention et d’éducation sur la santé organisées dans les établissements pénitentiaires. »

Art. 3. – La sous-section I de la section 9 du chapitre Ier titre VIII du livre III du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée :

« Sous-section I

« Assurances maladie et maternité

« Art. L. 381-30. – Les détenus sont affiliés obligatoirement aux assurances maladie et maternité du régime général à compter de la date de leur incarcération.

« Les condamnés bénéficiant d’une mesure de semi-liberté ou de placement à l’extérieur en application de l’article 723 du code de procédure pénale qui exercent une activité professionnelle dans les mêmes conditions que les travailleurs libres sont affiliés au régime d’assurance maladie et maternité dont ils relèvent au titre de cette activité. Sinon, les intéressés sont affiliés au régime général lorsqu’ils ne remplissent pas les conditions leur permettant de bénéficier des prestations des assurances maladie et maternité du régime dont ils relèvent au titre de leur activité.

« Les dispositions de l’article L. 115-6 ne sont pas applicables aux détenus.

« Une participation peut être demandée, lorsqu’ils disposent de ressources suffisantes, aux détenus assurés en vertu du premier alinéa ou à leurs ayants droit.

« Les conditions d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

« Art. L. 381-30-1. – Durant leur incarcération, les détenus affiliés en application de l’article L. 381-30 bénéficient pour eux-mêmes et, sous réserve de l’article L. 161-25-2, pour leurs ayants droit des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

« Toutefois, les détenus de nationalité étrangère qui ne remplissent pas les conditions prévues à l’article L. 115-6 ne bénéficient que pour eux-mêmes des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

« Les dispositions de l’article L. 161-13 ne sont pas applicables aux détenus de nationalité étrangère et à leurs ayants droit qui ne satisfont pas aux conditions prévues par les articles L. 161-25-1 et L. 161-25-2.

« Art. L. 381-30-2. – L’Etat est redevable d’une cotisation pour chaque détenu affilié en application de l’article L. 381-30. Cette cotisation est calculée sur la base d’une assiette forfaitaire et d’un taux déterminés par décret en tenant compte de l’évolution des dépenses de santé de la population carcérale.

« Art. L. 381-30-3. – Les cotisations dues par l’Etat en application de l’article L. 381-30-2 font l’objet d’un versement global à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dont le montant est calculé et acquitté selon des modalités déterminées par décret en Conseil d’Etat.

« Art. L. 381-30-4. – La rémunération versée aux détenus qui exécutent un travail pénal est soumise à cotisations patronale et salariale d’assurance maladie et maternité dans des conditions et selon des modalités fixées par décret en Conseil d’Etat. Les obligations de l’employeur sont assumées par l’administration pénitentiaire.

« Art. L. 381-30-5. – I. – La part des dépenses prises en charge par les régimes d’assurance maladie afférente aux soins dispensés aux détenus, soit en milieu hospitalier, soit en milieu pénitentiaire, par un établissement de santé en application du dernier alinéa de l’article L. 711-3 du code de la santé publique est financée par la dotation globale versée à cet établissement en application de l’article L. 174-1.

« Cette part est financée hors taux directeur, en fonction des dépenses de fonctionnement et d’investissement constatées déterminées par décret.

« II. – L’Etat verse à l’établissement de santé le montant du forfait journalier institué par l’article L. 174-4 ainsi que la part des dépenses de soins non prise en charge par l’assurance maladie dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations.

« Art. L. 381-30-6. – L’Etat prend en charge :

« 1° Les dépenses afférentes aux actions de prévention et d’éducation pour la santé engagées par l’établissement de santé, sous réserve de celles qui sont prises en charge par d’autres personnes morales de droit public ou privé, et notamment par le département, en application de l’article 37 de la loi n° 83-663 du 22 juillet 1983 complétant la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition de compétences entre les communes, les départements, les régions et l’Etat :

« 2° Les frais de transport du personnel hospitalier, des produits et petits matériels à usage médical et des produits pharmaceutiques :

« 3° Les frais d’aménagement des locaux spécialement prévus pour l’admission des détenus dans les établissements de santé et dans les établissements pénitentiaires. »

Art. 4. – Par dérogation aux dispositions de l’article L. 381-30-1 du code de la sécurité sociale, les détenus incarcérés dans les établissements pénitentiaires à l’intérieur desquels le service public hospitalier, à titre transitoire, n’assure pas encore les soins, et notamment les établissements pénitentiaires, dont le fonctionnement est régi par une convention mentionnée à l’article 2 de la loi n° 87-432 du 22 juin 1987 relative au service public pénitentiaire, ne bénéficient des prestations en nature d’assurance maladie et maternité qu’en cas d’admission dans les établissements de santé.

Dans ce cas, la cotisation due par l’Etat en application de l’article L. 381-30-2 du code de la sécurité sociale est minorée d’un pourcentage fixé par le décret mentionné au même article.

Art. 5. – L’article L. 161-12 du code de la sécurité sociale est abrogé.

Art. 6. – I. – Les personnels infirmiers fonctionnaires régis par le décret n° 90-230 du 14 mars 1990, en fonctions dans les services extérieurs de l’administration pénitentiaire à la date de la prise en charge effective par les établissements publics de santé associés au dispositif de soins en milieu pénitentiaire des obligations de service public mentionnées au dernier alinéa de l’article L. 711-3 du code de la santé publique, sont détachés auprès desdits établissements dans l’un des corps des personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière s’ils remplissent les conditions d’accès audit corps.

II. – Dans un délai d’un an à compter de la date mentionnée au I ci-dessus, les personnels pourront opter pour leur intégration dans l’un des corps précités, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat. Les services accomplis dans le corps des infirmiers des services extérieurs de l’administration pénitentiaire sont considérés comme services effectifs accomplis dans les établissements publics de santé. Les agents qui n’auront pas fait valoir leur droit à cette intégration pourront la demander dans l’un des autres corps d’infirmiers relevant de la fonction publique d’Etat.

III. – Les personnels infirmiers régis par la convention collective de la Croix-Rouge en fonctions à la date de la prise en charge mentionnée au I ci-dessus dans les services extérieurs de l’administration pénitentiaire sont mis à la disposition des établissements publics de santé associés au dispositif de soins en milieu pénitentiaire pour une période ne pouvant excéder la date d’expiration de la convention passée entre le ministère de la justice et la Croix-Rouge.

Les établissements publics de santé associés au dispositif de soins en milieu pénitentiaire peuvent maintenir et prendre à leur charge après son expiration les obligations résultant de la convention passée entre le ministère de la justice et la Croix-Rouge.

Art. 7. – Les dispositions des articles 2 à 6 entrent en vigueur le 1er janvier 1994.

CHAPITRE III

Transposition de directives européennes relatives à la publicité pour les médicaments à usage humain, aux médicaments homéopathiques à usage humain, aux dispositifs médicaux, à l’exercice de la pharmacie et à la prévention du tabagisme

Section 1

Publicité pour les médicaments et certains produits à usage humain

Art. 8. – Au livre V du code de la santé publique, le chapitre IV du titre Ier est ainsi modifié :

I. – L’article L. 551 est ainsi rédigé :

« Art. L. 551. – On entend par publicité pour les médicaments à usage humain toute forme d’information, y compris le démarchage, de prospection ou d’incitation qui vise à promouvoir la prescription, la délivrance, la vente ou la consommation de ces médicaments, à l’exception de l’information dispensée, dans le cadre de leurs fonctions, par les pharmaciens gérant une pharmacie à usage intérieur.

« Ne sont pas encore dans le champ de cette situation. « la correspondance, accompagnée le cas échéant de tout document non publicitaire, nécessaire pour répondre à une question précise sur un médicament particulier ; « les informations concrètes et les documents de référence relatifs, par exemple, aux changements d’emballages, aux mises en garde concernant les effets indésirables dans le cadre de la pharmacovigilance, ainsi qu’aux catalogues de ventes et listes de prix s’il n’y figure aucune information sur le médicament ;

« les informations relatives à la santé humaine ou à des maladies humaines, pour autant qu’il n’y ait pas de référence même indirecte à un médicament. »

II. – Sont insérés, après l’article L. 551, les articles L. 551-1 à L. 551-11 ainsi rédigés :

« Art. L. 551-1. – La publicité définie à l’article L. 551 ne doit pas être trompeuse ni porter atteinte à la protection de la santé publique. Elle doit présenter le médicament ou produit de façon objective et favoriser son bon usage.

« Elle doit respecter les dispositions de l’autorisation de mise sur le marché.

« Art. L. 551-2. – Seuls peuvent faire l’objet d’une publicité les médicaments pour lesquels ont été obtenus l’autorisation de mise sur le marché mentionnée à l’article L. 601 ou l’enregistrement mentionné à l’article L. 601-3.

« Art. L. 551-3. – La publicité auprès du public pour un médicament n’est admise qu’à la condition que ce médicament ne soit pas soumis à prescription médicale, qu’il ne soit pas remboursable par les régimes obligatoires d’assurance maladie et que l’autorisation de mise sur le marché ou l’enregistrement ne comporte pas de restrictions en matière de publicité auprès du public en raison d’un risque possible pour la santé publique.

« Toutefois, les campagnes publicitaires pour des vaccins ou les médicaments visés à l’article 17 de la loi n° 76-616 du 9 juillet 1976 relative à la lutte contre le tabagisme peuvent s’adresser au public.

« La publicité auprès du public pour un médicament est nécessairement accompagnée d’un message de prudence et de renvoi à la consultation d’un médecin en cas de persistance des symptômes.

« Art. L. 551-4. – Les indications thérapeutiques dont la mention dans la publicité auprès du public est interdite sont déterminées par un arrêté du ministre chargé de la santé pris sur proposition de l’Agence du médicament.

« Art. L. 551-5. – La publicité auprès du public pour un médicament mentionné à l’article L. 551-3 ainsi que les campagnes publicitaires auprès du public pour les vaccinations sont soumises à une autorisation préalable de l’Agence du médicament dénommée visa de publicité.

« Ce visa est délivré pour une durée qui ne peut excéder la durée de l’autorisation de mise sur le marché pour les médicaments soumis à cette autorisation.

« En cas de méconnaissance des dispositions de l’article L. 551-1 ou de l’article L. 551-4, le visa peut être suspendu en cas d’urgence ou retiré par décision motivée de l’agence.

« Les conditions d’octroi, de suspension ou de retrait du visa de publicité sont définies par décret en Conseil d’Etat.

« Art. L. 551-6. – La publicité pour un médicament auprès des professionnels de santé habilités à prescrire ou à dispenser des médicaments ou à les utiliser dans l’exercice de leur art doit faire l’objet dans les huit jours suivant sa diffusion d’un dépôt auprès de l’Agence du médicament.

« En cas de méconnaissance des dispositions des articles L. 551-1 et L. 551-2, l’agence peut :

« a) Ordonner la suspension de la publicité :

« b) Exiger qu’elle soit modifiée :

« c) L’interdire et éventuellement exiger la diffusion d’un rectificatif.

III QUELQUES DONNÉES STATISTIQUES

(Etat au 20 Septembre 1994)

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FICHES BIBLIOGRAPHIQUES À L’USAGE DES PRATICIENS ÉTABLIES PAR Mme N. LONGUET & M. le Dr C. BALIER

Sigmund FREUD

« Au delà du principe de plaisir » in Essais de Psychanalyse

(1920)-Petite Bibliothèque Payot-1983

Intérêt du texte

Via la névrose traumatique, S. FREUD nous propose une étude sur le traumatisme, le traumatisme relevant d’une excitation faisant effraction dans le pare-excitations, soit un effroi par l’absence de préparation du moi. L’effroi serait un sentiment de menace vitale. L’angoisse est le moyen privilégié pour protéger de l’effroi, par un état d’attente du danger.

Il introduira la notion de compulsion de répétition pour rendre compte des phénomènes post-traumatiques, la compulsion de répétition aurait pour but une maîtrise après coup du traumatisme.

Dans la clinique du normal. Freud nous donnera l’exemple d’un jeu d’enfant : le fameux fort-da. Par ce jeu sans cesse répété, l’enfant tente de maîtriser l’absence de sa mère (l’enfant à la bobine).

S. FREUD introduit la dualité Pulsions sexuelles/Pulsions du moi, qui deviendra une dualité Pulsions de vie/Pulsions de mort. La compulsion de répétition l’amène à postuler l’existence de la pulsion de mort. La compulsion de répétition serait plus originaire, plus élémentaire que le principe de plaisir.

Moins la pulsion de mort sera liée aux pulsions de vie, plus forte sera la charge traumatique. Enfin, il évoquera brièvement le rapport qu’entretient cette dichotomie pulsionnelle avec la perversion (sadisme et masochisme). Il existe une composante sadique de la pulsion sexuelle. Si celle-ci est indépendante -non liée psychiquement- nous sommes confrontés à la perversion. Cependant, si elle est liée aux pulsions du moi, un passage d’un registre narcissique vers l’amour d’objet (ambivalent) pourra s’effectuer.

Citations

« Le malade serait, pour ainsi dire, fixé psychiquement au traumatisme. » p 50

A propos du fort-da, « Il (l’enfant) était passif, à la merci de l’événement, mais voici qu’en le répétant, aussi déplaisant qu’il soit, comme jeu, il assume un rôle actif. » p 54

« On voit bien que les enfants répètent dans le jeu tout ce qui leur a fait dans la vie une grande impression, qu’ils abréagissent ainsi la force de l’impression et se rendent pour ainsi dire maîtres de la situation. » p 55

« Ces rêves ont pour but la maîtrise rétroactive de l’excitation sous développement d’angoisse dont l’omission a été la cause de la névrose traumatique ». p 75

« La liaison est un acte préparatoire qui introduit et assure la domination du principe de plaisir ». p 1132

Sandor FERENCZI

« Confusion de langue entre les adultes et l’enfant »

in Psychanalyse IV – Oeuvres Complètes

(1933)-Payot-1990.

Intérêt du texte.

Il est intéressant de savoir que ce texte est un point de rupture entre S. Freud et S. Ferenczi puisque ce dernier réenvisage la théorie de la séduction (neurotica) abandonnée par S. Freud.

S. Ferenczi introduit ce texte par ce qu’il nomme « hypocrisie professionnelle ». Il envisage les résistances de la part de l’analyste (par exemple à reconnaître la réalité de certains faits au profit des fantasmes) et se demande jusqu’où il est allé dans sa propre analyse. Selon lui, il est nécessaire que l’analyste reconnaisse ses troubles, ses erreurs, pour que le patient ait confiance en lui, que la relation ne soit plus la même que celle qui a provoqué le traumatisme. Il évoquera la nécessité pour l’analyste d’adopter une attitude proche de la bienveillance maternelle.

La sexualité infantile se caractérise par la tendresse, par la satiété.

La sexualité adulte se caractérise par la passion (l’ambivalence des sentiments) et l’anéantissement de l’orgasme.

Cette rencontre avec la sexualité adulte (par la séduction incestueuse, les punitions passionnelles ou le terrorisme de la souffrance) sera traumatisante pour l’enfant car il sera confronté à l’ambivalence, soit la haine à côté de l’amour…

Chez l’enfant, il y aura alors identification à l’agresseur: par introjection, l’agresseur disparaît alors comme réalité extérieure. En même temps, le sentiment de culpabilité de l’agresseur est lui aussi introjecté.

Cela ne peut se faire qu’au prix d’un clivage du moi de l’enfant. Une partie du moi restera fixée au stade de la tendresse, soit une impossibilité d’accéder à la génitalité.

On rencontrera parfois chez l’enfant une progression traumatique, devant l’angoisse de mort. l’enfant développera des émotions d’un adulte arrivé à maturité…

Citations

« Mais la capacité d’admettre nos erreurs et d’y renoncer, l’autorisation des critiques, nous font gagner la confiance du patient. Cette confiance est ce quelque chose qui établit le contraste entre le présent et un passé insupportable et traumatogène. » p 128

« (…) on ne pourra jamais insister assez sur l’importance du traumatisme et en particulier du traumatisme sexuel comme facteur pathogène. » p 129

Concernant les enfants séduits : « (…) la force et l’autorité écrasante des adultes les rendent muets, et peuvent même leur faire perdre conscience. Mais cette peur, quand elle atteint son point culminant, les oblige à se soumettre automatiquement à la volonté de l’agresseur, à deviner le moindre de ses désirs, à obéir en oubliant complètement, et à s’identifier totalement à l’agresseur. » p 130

« (…) la personnalité encore faiblement développée réagit au brusque déplaisir, non pas par la défense, mais par l’identification anxieuse et l’introjection de celui qui la menace ou l’agresse. » p 131

« Il n’existe pas de choc, ni de frayeur, sans une annonce de clivage de la personnalité. La personnalité régresse vers une béatitude prétraumatique, cherche à le rendre non advenu. » p 132

« Si les chocs se succèdent au cours du développement, le nombre et la variété des fragments clivés s’accroissent, et il nous devient rapidement difficile, sans tomber dans la confusion, de maintenir le contact avec les fragments, qui se comportent tous comme des personnalités distinctes qui ne se connaissent pas les unes les autres. » p 1334

Robert J. STOLLER

La perversion Forme érotique de la haine.

Intérêt du livre.

R.J. Stoller nous propose une approche originale de la perversion, il définit la perversion (et non les perversions) par rapport à la notion d’hostilité.

Il qualifie la perversion de « névrose érotique », qui aurait pour fonction de préserver le plaisir érotique, envers et contre tout.

Il y aurait, dans l’étiologie de la perversion, un traumatisme survenu dans l’enfance (voir la neurotica de Freud), et l’hostilité, par transformation du traumatisme en triomphe, permettrait une restauration narcissique. L’enfant-victime meurtri devient alors l’adulte-agent du triomphe sur un autre (réel ou imaginaire) qui deviendra sa victime. On assiste à un renversement des rôles.

La perversion serait plutôt masculine car l’homme, dans son évolution psychosexuelle a plus d’efforts à faire pour accéder à une jouissance hétérosexuelle. Il doit prendre une plus grande distance d’avec la mère, objet originaire de satisfaction, il doit se défaire de son identification primaire à la mère. Alors, l’enfant sera aux prises, avec une angoisse de fusion. Contre cette angoisse, l’homme érigera le machisme comme un rempart contre sa propre féminisation.

Il est intéressant de mettre cette théorie en parallèle avec celle de Ferenczi, théorie que l’auteur semble ignorer (voir sa bibliographie et ses références essentiellement freudiennes). En effet, ce que nous décrit Stoller semble relever de l’identification à l’agresseur, soit le renversement du traumatisme en triomphe.

Citations.

« L’hostilité présente dans la perversion prend la forme d’un fantasme de vengeance masqué dans les actes qui constituent la perversion et destiné à transformer le traumatisme infantile en triomphe adulte. » p 20

« Mon hypothèse est qu’une perversion est la reviviscence d’un traumatisme sexuel réel, visant précisément le sexe et que l’acte pervers oblitère le passé. Cette fois-ci, le traumatisme se transforme en plaisir, orgasme, victoire. Mais la nécessité de la répétition – incessante toujours de la même manière – vient de l’incapacité de se débarrasser totalement du danger du traumatisme. » p 22

« Intensité, soudaineté et incompréhension d’un danger qui menace l’organisation sexuelle psychique ouvrent la voie à la perversion. » p 125

« La perversion est haine, haine érotisée. » p 128

Roger DOREY

La relation d’emprise in Revue Française de Psychanalyse n°24.

P.U.F.-Octobre 1991

Intérêt du texte.

Selon R. Dorey, la notion d’emprise devrait être appréhendée au sein d’une relation, soit une relation d’emprise.

Cette relation d’emprise comporte deux dimensions, une action d’appropriation par dépossession de l’autre et une domination sur l’autre. Par ce fait, la relation d’emprise tend à nier toute altérité, elle désubjective celui qui en est l’objet.

Dans ce texte, R. Dorey considère la relation d’emprise chez le pervers, puis chez l’obsessionnel. Ici, nous nous intéresserons à ce qui concerne la perversion.

Le pervers utiliserait cette relation comme une arme, une séduction prenant chez l’autre valeur de fascination.

L’autre – la victime – emprisonnée par cette séduction sera désubjectivé, ne pourra plus exister dans cette relation qu’en s’identifiant au désir du séducteur.

La relation d’emprise est envisagée comme une formation défensive spécifique visant à réduire toute différence.

Le pervers assure sa domination par la contrainte, cette relation se déploie électivement dans le registre érotique.

Dans l’histoire de ces personnes, il est fréquent de retrouver une attitude séductrice de la part de la mère. Cette mère désirait une soumission totale de son enfant, elle lui imposait son propre désir. Le processus de séparation-individuation de l’enfant a été de ce fait entravé. Il insistera sur le rôle du regard dans cette relation duelle.

Enfin, l’auteur opposera la notion d’emprise à celle de maîtrise, la première fonctionnant en système clos, ayant une visée conservatrice, la seconde fonctionnant en système ouvert, visant la différentiation, l’adaptation.

Citations.

« Celui qui exerce son emprise grave son empreinte sur l’autre, y dessine sa propre figure. » p 118

« L’emprise traduit donc une tendance très fondamentale à la neutralisation du désir d’autrui, c’est-à-dire à la réduction de toute altérité, de toute différence, à l’abolition de toute spécificité; la visée étant de ramener l’autre à la fonction et au statut d’objet entièrement assimilable. » p 118

« Quant à la haine à l’état pur… : nous est donné de l’apercevoir lorsque le sujet dominé résiste à l’emprise de celui qui le contraint. Mis en échec, celui-ci réagit par le rejet et par la néantisation: action en tous points comparable à cette activité archaïque de l’appareil psychique qui, face à l’objet insatisfaisant, l’expulse de son orbe, le détruit, et opérant un véritable renversement, le vit alors comme persécuteur. » p 121

Concernant la relation de l’enfant à la mère : « Victime d’une domination tyrannique qu’il subissait passivement, par un mécanisme certainement assimilable à ce qui a été décrit comme identification à l’agresseur, il devient actif et exerce à son tour son empire sur l’autre, lui imposant son désir. On remarquera cependant que, du fait de la structure spéculaire de cette relation, il sera toujours aussi bien dominant que dominé, celui qui exerce l’emprise autant que celui qui la subit. » p 123

« Alors que l’emprise nous est apparue comme une production régressive fondée sur le déni de cette réalité spécifique qu’est le manque d’objet. la maîtrise au contraire se présente comme fondée sur la reconnaissance et l’acceptation de ce manque. » p 137

« D’une façon générale, on peut considérer que la relation d’emprise apparaît chaque fois que la maîtrise s’avère impossible ou du moins trop coûteuse pour l’économie psychique du sujet. » p 139

Guidono. GOSSELIN

La pédophilie Analyse psychanalytique de la structure perverse

E.M.P.C.-« Grands dossiers ou XXIème siècle »-1992

Intérêt du livre.

Ouvrage centré sur un cas clinique plus particulièrement, dans l’ensemble sur la clinique de la pédophilie.

La mère nous est présentée comme une femme possessive et protectrice, n’attribuant au père qu’une fonction de « masque ».

La rencontre avec la femme est problématique.

L’objet d’amour ne peut être le même que l’objet de désir. L’objet d’amour est incarné par la mère idéalisée, l’objet de désir sera incarné par les autres femmes aux trois-quarts putains. Dès lors, il ne pourra se satisfaire avec son épouse idéalisée (ersatz maternel).

Le pédophile est un initiateur. il prône la « Loi de la nature » (tout comme Sade dans ses romans…). Il est convaincu que la jouissance est réciproque entre lui et l’enfant. Il trouvera souvent des justifications à cette relation: par exemple, « l’enfant est un pervers polymorphe », etc…

Il y a transmission de l’initiation, voire intronisation à la pédophilie. Le pédophile occupe une position « parentale » non d’interdicteur, mais de facilitateur.

Citations.

« Ce n’est qu’en restituant à l’individu cette possibilité de subjectivation de ses actes que le juge pourra donner au pervers la réponse qu’il attend de lui : un verdict qui ait une portée d’oracle en ce sens qu’il implique la reconnaissance en l’individu d’un autre qui est porteur de sa vérité secrète et dont il a, par conséquent, la responsabilité. » p 12

« Le fantasme particulier du pervers peut se réduire à la répétition de la situation originaire dans laquelle le sujet s’est vu donner la représentation qui dément la castration. » p 101 (Il est ici question de castration symbolique, ce qui relève de la loi, de la reconnaissance de la fonction paternelle, de la différence des sexes et des générations…)

« Le pédophile assume la place du père naturellement incestueux. » p 1448

Nicole JEAMMET

La haine nécessaire

Coll. « le fait psychanalytique » – P.U.F. – 1989.

Intérêt du livre.

Dans son livre, N. Jeammet nous montrera que la haine peut être le moteur de l’évolution de l’enfant, à condition qu’elle soit liée à l’amour. Pour que cette liaison puisse s’effectuer, il est nécessaire que la mère investisse son enfant comme autre, qu’elle puisse contenir ses angoisses. Pour cela, il faut que ce soit une mère en qui l’enfant peut avoir confiance, une « mère suffisamment bonne ».

L’enfant a besoin d’être reconnu pour exister. Sans espace de reconnaissance, nous prendrons une place par la haine, seule la violence nous permettra d’exister.

Il est nécessaire que le père soit introduit, sans cette médiation, l’enfant reste dans la fusion avec la mère, l’autre ne pourra jamais avoir d’existence en soi.

L’enfant est soumis à des affects violents, si la mère ne peut l’aider à les penser, il ne pourra avoir de représentations psychiques, l’angoisse sera une angoisse archaïque d’anéantissement. Au lieu de penser, l’enfant ne pourra qu’éprouver, donc subir. Face à cela, l’enfant a peu de choix, soit la folie, soit la régression des affects. Dans le second cas, une personnalité narcissique s’édifiera.

Si la mère n’est pas bien avec son enfant, il ne pourra pas se voir dans son regard.

Citations.

« Avant que d’être mortifères pour nous-même, et pour ceux qui nous entourent, nous avons tout d’abord été mortifiés. » p 15

« En contrepoint, sans renoncement oedipien, les places de chacun se chevauchent(…), la violence du rapt permanent des places appartenant à d’autres menace constamment d’explosions meurtrières. » p 24

« Les frustrations précoces et la haine de l’objet n’ont pu construire positivement la « réalité » – comme ce devrait être le cas – et c’est le statut même des fondements de la représentation qui en a été atteint. La réalité alors n’est pas niée, mais elle est utilisée de façon sélective et englobante de l’autre et du monde, pour maîtriser une situation fantasmatique dangereuse. » p 30

« Celui qui ne prend pas conscience de sa réalité psychique l’agit alors forcément dans les autres : il utilise l’environnement pour régler à l’extérieur de lui ses tensions. » p 108

A propos du regard de la mère sur son enfant : « Le miroir qui refuse de vous voir, est celui qui vous contraint à la haine de l’autre, par « amour de vous-même ». » p 110

Janine CHASSEGUET-SMIRGEL

Ethique et esthétique de la perversion.

Ed. du champ Vallon-Seyssel-1984.

Intérêt du livre.

J. Chasseguet-Smirgel reprend la théorie freudienne sur la perversion. Elle en dégage des mécanismes de défense spécifiques (l’idéalisation/compulsion à idéaliser, la surestimation sexuelle, clivage du moi, déni de la différence des sexes et des générations). Concernant l’étiologie, elle considère la séduction maternelle par surstimulation. Le pervers régresserait au stade anal de l’évolution psychogénétique, et plus particulièrement au versant sadique de ce stade. Par ce déni de toute différence, on pourrait rapprocher le pervers de l’hubris et poser la question de l’androgynie.

Citations.

« Les psychanalystes reconnaissent, aujourd’hui, dans l’ensemble, la séduction de la mère comme facteur étiologique déterminant dans les perversions. » p 110

« Ce qui paraît important pour notre sujet est que tout s’est passé comme si la mère avait poussé l’enfant à se leurrer en lui faisant croire que, lui, avec sa sexualité infantile, était un partenaire parfait, qu’il n’avait donc rien à envier au père, l’arrêtant ainsi dans son évolution: son Idéal du Moi, au lieu d’aller investir le père génital et son pénis, était resté attaché à un modèle prégnital. » p 111

« Or, le pervers tend à faire passer son Moi et ses attributs prégnitaux pour égaux et même supérieurs au Moi et au pénis génital du père. D’où une compulsion constante à idéaliser la prégnitalité, abolir, ainsi, la différence entre les générations et conserver l’illusion qu’il est l’objet sexuel adéquat et préféré de sa mère. » p 176

« L’acting-out, caractéristique de la perversion (par rapport aux névroses), est lié, à notre avis, à l’évitement de l’élaboration psychique des problèmes (la dépression, la douleur, le sentiment d’insuffisance) et à la tentative de lui substituer une solution magique qui rend nécessaire une actualisation, une inscription dans la réalité externe, qui a une valeur analogue aux gestes ou paroles du magicien, destinés à faire advenir une nouvelle réalité, à violer l’ordre moral de l’univers FERENCZI. » p 291

« Notre hypothèse est que la séduction maternelle a poussé le pervers au choix de solutions qui escomptent la lente et douloureuse maturation humaine et qui s’inscrivent dans un temps aplati. » p 294

Dr. M. BALINT

Le défaut fondamental Aspects thérapeutiques de la régression

Intérêt du livre.

La psychanalyse s’adresse à des personnes ayant un Moi assez fort pour comprendre et supporter les interprétations. Ce qui ferme la porte à certains sujets: par exemple ceux qui fonctionnent à un niveau plus précoce que le complexe d’Oedipe et ses avatars. C’est à ceux-là que M. Balint va s’intéresser.

Ces sujets ont un niveau de fonctionnement relevant de la « zone du défaut fondamental ».

L’analyste doit avoir pour rôle d’interpréter et d’informer. C’est un pont entre le soi adulte, conscient du patient, et ses pulsions inconscientes.

Dans cette zone du défaut fondamental, les mots ne constituent pas un moyen sûr, des agents thérapeutiques supplémentaires seront nécessaires. Il faudra aider le patient à régresser. L’analyste devra s’adapter, il doit « porter le patient » et non le diriger, il doit procurer un temps sans excitation, sans stimulation. Ainsi, il pourra soutenir le patient dans sa recherche de nouvelles stratégies défensives moins coûteuses : c’est ce que l’auteur appellera le « renouveau ».

Citations.

« La force issue du défaut fondamental n’a pas la forme d’un complexe (…), elle a la forme d’un défaut de quelque chose qui est déformé ou qui manque dans le psychisme et engendre une défectuosité qui doit être réparée. » p 43

« Pour affronter un traumatisme, l’enfant adoptera une méthode, découverte fortuitement ou imposée par un adulte incompréhensif. Cette méthode sera toujours coûteuse et étrangère, que le moi devra incorporer. La tâche du traitement analytique consiste alors à vaincre les peurs qui barrent la route à la réadaptation – peurs appelées « fixations » – et à mettre le patient en mesure d’élargir ses potentialités et d’élaborer des méthodes nouvelles pour faire face à ses difficultés. » note pp 111-112

« Pour que ce soit possible, il est nécessaire que le patient puisse régresser à la situation – c’est à dire à la forme particulière de relation d’objet – qui a provoqué à l’origine l’état de déficience, voire à un stade antérieur. Cette condition préalable doit être remplie pour que le patient soit en mesure d’abandonner, d’abord uniquement à titre d’essai, son modèle compulsif. C’est ensuite seulement que le patient pourra « commencer à nouveau », c’est à dire développer de nouveaux modèles de relation d’objet pour remplacer ceux qu’il a abandonnés. Ces nouveaux modèles seront moins défensifs, donc plus souples et lui offriront de meilleures possibilités d’adaptation à la réalité, avec moins de tension et de frictions qu’auparavant. » pp 223-224

Claude BALIER

Psychanalyse des comportements violents.

P.U.F.-1988.

Intérêt du livre.

C. Balier nous dresse un profil psychologique de sujets ayant un comportement violent, qui sont effectivement passés à l’acte puisque le cadre de prise en charge de ceux-ci est le milieu carcéral.

Le champ d’étude est plus vaste que la psychopathie ou encore que la perversion. Il est question d’une pathologie comportementale agressive marquée par la répétition. Cependant, nous retrouvons des correspondances dans l’organisation ou plutôt « l’organisation du fonctionnement mental » de ces sujets.

On retrouve une constellation familiale particulière, une agressivité non liée psychiquement, des perturbations narcissiques, des rêves proches des passages à l’acte, des phobies, le déni, un clivage du moi : leur personnalité est double avec d’un côté un comportement mégalomaniaque et de l’autre un comportement névrotique adapté à la réalité. Ce clivage protège le moi de la psychose. Ainsi, le meurtre ou un substitut (viol…) permettra de préserver le moi en sauvegardant l’existence de l’objet.

D’autre part, C. Balier nous livrera aussi une approche psychothérapeutique de ces personnalités.

L’auteur insiste sur la nécessité d’un cadre institutionnel solide pour éviter d’être détruit par cette destructivité. Nécessité d’une bonne entente entre les agents de la thérapie: ce cadre thérapeutique doit permettre la régression, pouvant aider le patient à figurer, à se représenter leur monde pulsionnel. L’équipe jouera le rôle de pare-excitations.

Au cours de la psychothérapie, le patient devra passer par une « position dépressive », il deviendra capable de pleurer, il retrouvera ses affects… Il faudra aider le patient à surmonter cette phase de façon à ce qu’il puisse accéder à une phase postérieure lui permettant d’abandonner son mode de réponse du registre de l’agir.

Ce qui sera de bon pronostic, c’est une agressivité libre indiquant une absence d’intrication plutôt qu’une désintrication pulsionnelle secondaire. La « protestation mâle » (le machisme) elle aussi est de bon pronostic, elle permet de travailler sur leurs tendances homosexuelles.

Citations.

Constellation familiale : « problématique des imagos archaïques: imago maternelle toute-puissante, imago paternelle mal différenciée et ne pouvant constituer un support satisfaisant pour les phobies organisatrices telle que la peur de l’étranger. » p 36

Concernant les auteurs de comportements violents : « ils demeurent longtemps incapables d’accéder à une position dépressive et de faire le deuil de leur sexualité infantile, la phase de latence n’ayant pas rempli son rôle de façon satisfaisante. » p 139

Ceci nous amène à distinguer chez nos sujets des passages à l’acte, dictés avant tout par le besoin de décharge qui peut comporter une tonalité agressive quand il est fait au détriment de l’autre et les passages à l’acte dont la visée est meurtrière même s’il ne s’agit pas de meurtre à proprement parler, destinée à faire disparaître l’objet menaçant la continuité narcissique. » p 169 « Dans un processus d’identification projective, l’objet est supprimé et par là même récupéré, au sein d’une scène de meurtre au cours de laquelle se décharge toute l’hyperexcitation du fantasme inconscient de scène primitive. Après quoi le sujet est apaisé, oublie partiellement ou complètement ce qui vient de se passer (…) » p 170

« C’est le passage à l’acte qui rétablit la distinction entre réalité externe et réalité interne. Passage à l’acte réalisé grâce à une identification primaire à l’agresseur (…) qui organiserait une unité entre idéal du Moi mégalomaniaque et l’image de la mère archaïque. » pp 197-198

Projet thérapeutique : « intervenir dans la réalité externe. sinon ce qui est dénié, à l’abri du clivage, ne pourra être mis en évidence, mais au risque d’opérer un réductionnisme de la vie psychique aux éléments de réalité quotidienne: laisser se développer les fantasmes les plus archaïques au risque de créer des situations favorisant des identifications projectives difficilement maîtrisables, ou fonctionnant en circuit fermé à l’abri de l’idéalisation. » p 226

Sigmund FREUD

« Pulsion et destin des pulsions » in Métapsychologie.

(1915)-coll. Folio/essais-Gallimard-1987.

Intérêt du texte.

Dans ce texte, S. Freud envisage le moment de la séparation des pulsions du moi (qui deviendront la pulsion de mort) et des pulsions sexuelles (qui deviendront les pulsions de vie). Il traitera des différents destins de la pulsion quant à sa poussée, son but, son objet et sa source. Il définira l’amour et la haine. L’amour ne peut s’adresser qu’à l’objet total, il ne peut s’appliquer aux pulsions (partielles par définition); tandis que la haine peut s’adresser à l’objet partiel. Ainsi, la haine précèderait l’amour.

La haine serait la source de la conservation du moi. Voire le moi se constituerait par la haine, par la différenciation, l’opposition…

Citations.

« Il existe un meilleur terme que celui d’excitation pulsionnelle : celui de « besoin »: ce qui supprime « ce besoin », c’est la « satisfaction ». Elle ne peut être obtenue que par une modification conforme au but visé (adéquate) de la source interne d’excitation. » p 14

« (…)les prototypes véritables de la relation de haine ne proviennent pas de la vie sexuelle mais de la lutte du moi pour sa conservation et son affirmation. » p 40

« La haine, en tant que relation à l’objet est plus ancienne que l’amour: elle provient du refus primordial que le moi narcissique oppose au monde extérieur, prodiguant les excitations. » p 42

Mélanie KLEIN

« Les tendances criminelles chez les enfants normaux » in Essais de psychanalyse. 1924-1945.

(1927)-Payot-1967.

Intérêt du texte.

Le propos du texte est de montrer qu’on rencontre chez chaque enfant des tendances criminelles. Cependant, il semblerait qu’elles s’imposent dans la personnalité de certains.

Elle rapprochera certaines théories sexuelles infantiles d’actes de criminels, comme, par exemple, les crimes de Jack l’éventreur.

Le travail thérapeutique doit dénouer les fixations pour entraîner ces patients sur la voie de la sublimation… De la création.

Ce qui est déterminant pour le développement normal ou pathologique, c’est l’intensité des fixations, la qualité des expériences y étant associée, le type de surmoi: soit des causes internes et externes.

Selon l’intensité du conflit, le moi utilisera un autre mécanisme de défense que le refoulement, la fuite devant la réalité, en l’adaptant à ses fantasmes. Cette fuite prépare le terrain d’une psychose.

Les fixations sadiques et agressives peuvent jouer un rôle dans la sublimation, sous une forme socialement autorisée : le sport par la décharge physique, par exemple.

Il n’y a pas une absence de surmoi, seulement il agit différemment chez le criminel. Probablement le surmoi a des fixations à un stade très précoce.

La différence avec un enfant névrosé est l’angoisse plus grande née d’événements traumatisants vécus.

Citations.

« Les théories sexuelles constituent la base d’une série de fixations extrêmement primitives et sadiques (…). Je voudrais mettre l’accent sur l’importance que prendra, dans la vie ultérieure, le rapport entre ces fantasmes et la sexualité. » p 217

« Ce garçon, qui se sentait écrasé et châtré. » (par une sœur violente et incestueuse qu’il haïssait) « devait transformer la situation en se prouvant à lui-même qu’il pouvait être l’agresseur. (…)Il en était de même pour sa haine qui, à cause de son expérience réelle, trouvait à s’exprimer dans des actes destructeurs. » p 225

« Dans le cas de mon jeune criminel, le fait de forcer les placards et de s’attaquer à de petites filles se substituait aux attaques contre sa mère. » p 227

Mélanie KLEIN

« La criminalité » in Essais de psychanalyse 1921-1945.

(1934)-Payot-1967.

Intérêt du texte.

Ce texte est à mettre en rapport avec celui portant sur « les tendances criminelles chez les enfants normaux ».

Ici, elle nous parlera d’un surmoi sévère, cruel.

Si les parents sont cruels, les fantasmes de persécution seront renforcés, le surmoi sera plus cruel.

Il existe un cercle vicieux à la base des tendances criminelles: plus le sujet est angoissé, plus il détruit les objets, plus il les détruit, plus il est angoissé.

Le criminel aime et hait le même objet. Il existe un clivage, la conscience de l’amour est supprimée pour pouvoir haïr et passer à l’acte sans sentiment de culpabilité.

Citations.

« Mais dans le cas où, à cause d’un sadisme violent et d’une angoisse écrasante (je ne puis mentionner ici, très brièvement, que certains des facteurs les plus importants de ce processus), le cercle vicieux de la haine, de l’angoisse et des tendances destructrices ne peut être brisé, le sujet reste sous le coup des situations d’angoisse de la première enfance et conserve les mécanismes de défense propres à ce stade précoce. Dans ce cas, si la peur que le surmoi inspire dépasse, pour des raisons extérieures ou intra-psychiques, certaines limites, le sujet peut se trouver contraint à détruire les gens, et cette contrainte peut constituer la base soit d’une conduite de type criminel, soit d’une psychose. » p 309

« (…)le criminel se trouve dans la situation de haïr et de persécuter son propre objet d’amour; c’est là une situation insupportable : tout souvenir, toute conscience d’un amour pour quelque objet que ce soit, doivent donc être supprimés. » p 311

Joyce Mc DOUGALL

« Scène primitive et scénario pervers » in Plaidoyer pour une certaine anormalité.

Coll. « connaissance de l’inconscient » – Gallimard – 1978.

Intérêt du texte.

Dans ce texte, J. Mc Dougall propose un portrait du pervers.

Elle tente de préciser cette problématique et de définir le fonctionnement psychique qui permet le maintien de cet équilibre fragile.

Le scénario pervers a pour rôle le maintien de l’identité du Moi du sujet. La mère du pervers est, le plus souvent une mère séductrice, castratrice. Le complexe d’Oedipe devient une expérience désorganisante.

J. Mc Dougall met en parallèle le scénario pervers et le jeu de l’enfant à la bobine (le fort-da).

Citations.

« Le pervers n’a pas le choix(…). Sa sexualité est fondamentalement compulsive. » p 30

« Cependant, le pervers n’est pas un psychotique. car ce qui a été nié ou désavoué. il ne le récupère pas sous forme délirante. mais il le retrouve. d’une certaine façon. grâce à l’illusion contenue dans l’acte. Ici se dévoile une faillite de l’aptitude à symboliser les réalités sexuelles et à créer un monde fantasmatique interne pour faire face à l’intolérable vérité: ainsi l’illusion doit-elle être jouée sans fin pour éviter la solution psychotique – Le délire. » p 51

Joyce Mc DOUGALL

« L’anti-analysant en analyse » in Plaidoyer pour une certaine anormalité.

Coll. « connaissance de l’inconscient » – Gallimard- 1978.

Intérêt du texte.

Dans ce texte. J. Mc Dougall s’attache à décrire ce qu’on observe dans la cure analytique de tels patients. Elle présentera les données cliniques de ces analysants:

Elle les décrit comme des personnalités-robots, ayant un langage pauvre, un manque d’affectivité proche de l’arriération mentale et affective. Ils n’ont aucune curiosité et parlent des pertes dans leur enfance ou des traumatismes (souvent nombreux) sans émotion. Ils sont accrochés au présent. Ils semblent avoir extrait la vie des expériences traumatiques comme de la vie quotidienne.

Ce qui ressort de ce transfert, c’est une impression de vide que l’auteur qualifie de « transfert opératoire ».

Le contre-transfert est important, on ressent les sentiments qui habitent l’analysant et auxquels il est insensible : une grande angoisse, la peur, la haine… Une angoisse de mort, d’anéantissement. Ce contre-transfert est insupportable, l’analyste cherchera à s’en protéger.

Citations.

Anti-analysant : « (…) qui ne révèle son existence qu’en négatif : une force massive qui empêche la fonction de liaison. » p 100

Concernant la cure : « Cette lutte à armes inégales avec la mort, donne au vécu contre-transférentiel une dimension insupportable, et contre laquelle l’analyste cherche à se protéger. » p 113

« Ils donnent l’impression de répéter inlassablement une situation ancienne, dans laquelle l’enfant de jadis a dû créer un vide entre lui et l’Autre, niant la réalité de celui-là et effaçant ainsi des affects insupportables (…). l’Autre devient un objet perdu à l’intérieur de lui. » p 117

Joyce Mc DOUGALL

« Le contre-transfert et la communication primitive » in Plaidoyer pour une certaine anormalité.

Coll. « connaissance de l’inconscient » – Gallimard-1978.

Intérêt du texte.

Dans ce texte, l’auteur propose des aménagements à la cure classique face à ces « anti-analysants ».

J. Mc Dougall est proche de R.J. Stoller dans son approche de la perversion, elle décrit les aménagements pervers comme un renversement des rôles : de victime, le sujet devient bourreau soit celui qui détient la puissance, le « metteur en scène ».

La communication primitive dont rend compte ces sujets s’exprime dans l’acte.

Il existe un lien fusionnel à l’analyste, ce que l’auteur qualifiera de « transfert fondamental » visant à annuler la différence entre l’être et l’autre tout en craignant une fusion mortifère.

Avec ces analysants, il faudra apporter des aménagements à la cure classique puisque, par exemple, le silence sera mal vécu, le patient ne peut associer librement, etc…

Citations.

L’analyste : « Il est, en fait, à l’écoute d’une communication primitive – au sens où l’on pourrait dire qu’un enfant qui pousse des hurlements est en train de « communiquer » quelque chose, pour autant qu’il se fasse une représentation d’un autre qui entend (…)  » p 122

« Il est licite d’inférer, chez les patients qui offrent ce type de communication l’existence d’une relation précoce traumatisante, ce qui va exiger un maniement particulier de la cure de la part de l’analyste – Ce discours-écran, porteur d’un message non élaboré au niveau de la pensée verbale, doit être capté en premier lieu à travers le contre-transfert. » p 122

« Nous sommes rendus autonomes avant terme, ils doivent tout maîtriser pour parer au danger du dedans comme du dehors. » p 134

Prise en charge analytique : « Dans la mesure où ce qui est rejeté et non pas refoulé fait partie de la vie actuelle et agie le sujet, il est possible, selon nous, dans des cas privilégiés d’entendre et d’interpréter. » pp 134-135

« Pour rendre mobile ce lien archaïque, il serait nécessaire que la séparation vécue comme mort psychique devienne signe de désir, d’identité, de vie. » p 135

« Le silence, au lieu de laisser un espace potentiellement créateur, s’ouvre sur le silence de l’inconscient, la mort psychique, le néant. Mais parce qu’il y a aussi bien souvent éjection bruyante de tout ce qui est tu, le message-en-acte peut être entendu quand il se présente à l’intérieur de la relation analytique. Dans ce cas, il est parfois possible d’arrêter cette hémorragie psychique que constitue la décharge continuelle de l’agir et de rendre le sujet accessible à l’aventure psychanalytique. » p 138

Sigmund FREUD

« Résumé » in Trois essais sur la théorie de la sexualité.

(1905)-coll. Folio/essais-Gallimard-1987.

Intérêt du livre.

Dans son livre, S. Freud découvrira la sexualité infantile via l’étude des aberrations sexuelles, soit les perversions.

Il souligne le fait que la sexualité humaine est diphasée : sexualité infantile/sexualité adulte).

La perversion sera envisagée comme une fixation à la sexualité infantile, une sexualité partielle et non génitale: il y aura alors une déviation quant à l’objet sexuel (normalement un adulte du sexe opposé) ou une déviation quant au but sexuel (l’orgasme par le coït) signant la perversion.

L’étiologie de la perversion tient toujours d’une action connexe de la constitution et des expériences. Il y aurait à la fois des prédispositions, et des expériences ultérieures traumatisantes.

Citations.

« (…) la disposition à la perversion est bien la disposition générale, originelle, de la pulsion sexuelle, laquelle ne devient normale qu’en raison de modifications organiques et d’inhibitions psychiques survenues au cours de son développement. » pp 141-142

« Ainsi, chaque déviation de la vie sexuelle nous apparaissait, dès le moment où elle s’est fixée, comme résultant d’une inhibition de développement, comme une marque d’infantilisme. » p 142

« De sorte que les perversions peuvent se présenter, soit comme le résultat d’inhibitions, soit comme l’effet d’une dissociation au cours du développement normal. » p 142

« (…) les influences extérieures de la séduction pouvaient produire des interruptions prématurées de la période de latence et même la supprimer, et que la pulsion sexuelle de l’enfant se révélait alors perverse polymorphe. » p 146

« Toutes les circonstances défavorables au développement sexuel ont pour effet de produire une régression, c’est à dire un retour à une phase antérieure du développement. » p 154

GUY ROSOLATO

« L’axe narcissique des dépressions » in La Relation d’Inconnu.

Coll. Connaissance de l’Inconscient: Ed. Gallimard: 1978: France.

Intérêt du texte.

Guy Rosolato établit un parallèle entre dépression et perversion.

Il s’avère que dans l’histoire du mélancolique, on peut repérer des traumatismes initiaux: des traumatismes dans la relation à la mère. L’intensité du traumatisme n’a pas permis une élaboration ultérieure, il est resté irreprésentable.

Cependant, par la mise en jeu des pulsions partielles, le pervers pourra échapper à l’angoisse dépressive. Idée que la perversion serait une défense contre la dépression.

L’auteur mettra en exergue l’idée d’un « vide », soit quelque chose qui n’advient pas. Ce vide serait un équivalent de traumatisme, quelque chose qui aurait dû émerger, de l’ordre d’une expérience, d’une émotion, mais qui n’advient pas (ceci dans la relation à la mère). Ce vide entraîne une emprise de la mort, se manifestant par la compulsion de répétition.

Pour y pallier, il faudra transformer ce vide en manque, le manque étant de l’ordre de la représentation. Ce manque pourra concerner aussi bien ce qui est connu, qui est absent, que ce qui ne l’est pas encore mais qui pourrait le devenir. Dans ce manque peut alors se nicher la capacité de désirer… Le désir peut se distinguer du besoin.

G. Rosolato souligne l’importance du double chez le mélancolique, ce que nous mettrons en parallèle avec le double chez le pervers, ce double résultant du clivage du moi.

Ce texte gagne à être mis en parallèle avec la théorie kleinienne du clivage du moi et de l’objet en « bon » et « mauvais ». Lors de la position schizo-paranoïde, ce clivage est à son comble, le moi a affaire à une angoisse de persécution et d’anéantissement. Lors de la position dépressive, ce clivage s’étiolerait au profit de l’ambivalence à l’égard du même objet, bon et mauvais à la fois. L’angoisse dépressive est alors une angoisse de perte de l’objet d’amour.

Le temps dépressif serait une charnière entre la mort et la castration. Quand l’ambivalence est assumée, que les bonnes expériences priment sur les mauvaises, le moi peut abandonner le clivage de l’objet, avoir recours à des défenses moins primitives, moins coûteuses en énergie. l’angoisse dépressive cède alors la place à une angoisse de castration.

Le pervers ne pourrait assumer cette ambivalence: il reste aux prises avec le clivage du moi et de l’objet, dans l’impossibilité de résoudre la position dépressive.

Citations.

« On remarquera la convergence de cette constatation avec celle que faisait P. Greenacre au sujet des traumatismes réels subis par les pervers dans leur petite enfance. Il est probable que dépression et perversion soient deux modes de réaction à des traumatismes somatiques subis réellement, mais repris et renforcés par des fantasmes correspondants. La différence tiendrait à la possibilité qu’a le pervers de trouver dans l’exercice de ses pulsions partielles des satisfactions à départ hallucinatoire qui ne laissent pas apparaître de ce fait la réaction dépressive. On a déjà noté, dans la littérature psychanalytique, l’existence d’un fond dépressif chez le pervers. » pp 104-105

« (…)c’est le manque et la relation de dépendance à la mère qui suscitent la voie narcissique et principalement le dédoublement projectif. » p 117

« L’avantage de la position narcissique est, en se détournant de la mère, de conduire à une autonomie qui permet l’introjection de celle-ci. Le meurtre de l’enfant devient le contenu du fantasme comme venant d’elle : ainsi a lieu l’identification désastreuse à la mauvaise mère. Elle est toujours en cause dans les cas de réalisations criminelles ou dans les aboutissements suicidaires. C’est son triomphe. Cependant, l’opération de projection issue du dédoublement rend la manœuvre moins fatale lorsque le double est sacrifié fantasmatiquement à la place du sujet. » p 124

BIBLIOGRAPHIE

Approche des auteurs de crimes et délits sexuels

DE LANNOY J.D. & FEYEREISEN P. – L’inceste – coll. « Que sais-je? »; P.U.F.; 1992.

LOPEZ G. & PIFFAUT-FILIZZOLA G. – Le viol – coll. « Que sais-je? »; P.U.F.; 1993.

BONNET G. – Les perversions sexuelles – coll. « Que sais-je? »; P.U.F.; 1983.

Et certainement le plus intéressant dans cette collection: DESPRATS-PEQUIGNOT C. – La psychopathologie de la vie sexuelle – coll. « Que sais-je? »; P.U.F.; 1992.

SCHERRER P. – Approche clinique de la psychiatrie. Tome III – Simep; 1980.

Ce tome est consacré à la criminalité (à caractère sexuel ou non). D’une lecture simple, cet ouvrage peut constituer une première approche approfondie de la délinquance sexuelle. Lire tout spécialement les chapitres : « Le déséquilibre psychique » – « perversité et perversion » – « pédophilie et gérontophilie » – « l’inceste » – « le viol ».

DOR J. – Structure et perversion – Denoël; 1987.

L’auteur organise la théorie de Freud autour du concept de perversion. Il envisage les mécanismes de défense qui lui sont propres, l’étiologie de la perversion (soit la complicité libidinale de la mère et la complaisance silencieuse du père), etc…

Pour une compréhension des auteurs de crimes et délits sexuels

Les classiques

FERENCZI S. – « Confusion de langue entre les adultes et l’enfant » in Psychanalyse IV. Oeuvres complètes. 1927-1933 – (1933); Payot; 1990.

FREUD S. – « Résumé » in Trois essais sur la théorie de la sexualité – (1905); coll. Folio/essais; Gallimard: 1987.

• « Pulsion et destin des pulsions » in Métapsychologie – (1915); coll. Folio/essais; Gallimard; 1987.
• « Au delà du principe de plaisir » in Essais de psychanalyse – (1920); Petite bibliothèque payot: 1983.
• « Le fétichisme » in La vie sexuelle – (1927); P.U.F.; 1985.

Dans ce texte, S. Freud rend compte de la genèse de la perversion – le fétichisme représentant le modèle de toute perversion – soit l’horreur de la castration maternelle. Face à cette vision traumatique, le moi aura recours à une formation de compromis, la femme possédera toujours un pénis, mais un différent… Le fétiche deviendra un substitut du pénis (du pénis de la mère). Cette formation de compromis s’effectuera sous la domination des processus primaires, deux représentations contraires coexisteront sans se heurter.

• « Le clivage du moi dans le processus de défense » in Résultats, idées, problèmes II – (1938); P.U.F.; 1987.

Ce texte pourrait être la suite du précédent; cette formation de compromis est possible au prix d’un clivage du moi. Face au traumatisme que provoque la différence des sexes, l’enfant répond par deux réactions opposées 1)il ne se laisse rien interdire, la femme a un pénis 2)il reconnaît le danger, ce qui provoquera une angoisse dont il cherchera à s’affranchir. Ces deux réactions au conflit se maintiennent comme noyau d’un clivage du moi.

KLEIN M. – « Les tendances criminelles chez les enfants normaux » – (1927)

• « La criminalité » in Essais de psychanalyse. 1921-1945 – (1934); Payot; 1967.

Autres ouvrages

AUBUT & COLL. – Les agresseurs sexuels (théorie, évaluation et traitement) – Maloine; 1993. Cet ouvrage est intéressant en ce qu’il rend compte de l’expérience canadienne (au centre P. Pinel de Montréal) concernant la prise en charge des agresseurs sexuels. Comme son titre l’indique, les auteurs se sont attachés à rendre compte des diverses théories pouvant expliquer le phénomène (Théories biologique, psychanalytique, comportementale et sociale), des divers traitements s’attachant à ces théories…

BALIER C. – Psychanalyse des comportements violents – P.U.F.; 1988.

• « Psychopathologie des auteurs de délits sexuels concernant les enfants » in Les enfants victimes d’abus sexuels (sous la direction de M. GABEL) – coll. psychiatrie de l’enfant; P.U.F.; 1992.

BALINT M. – Le défaut fondamental (Aspects thérapeutiques de la régression) – coll. science de l’homme; Payot; 1971.

BOURGOIN S. – Serial killers (enquête sur les tueurs en série). – Grasset; 1993.

Cet ouvrage sur l’étude des tueurs en série peut être intéressant dans cette étude car il n’est pas rare de rencontrer chez nos patients le même type de personnalité, les mêmes angoisses primitives, etc… S. Bourgoin cherche à dresser le profil psychologique de ces hommes (Cette symptomatologie ne concerne presque jamais les femmes), ce livre est aussi riche en « portraits de serial killers ».

CHASSEGUET-SMIRGEL J. – Ethique et esthétique de la perversion, « l’or d’Atalante » – Seyssel; ed. du champ Vallon; 1984.

DOREY R. – « La relation d’emprise » in Revue française de psychanalyse, n°24 – P.U.F.; octobre 1991.

Mc DOUGALL J. – « Scène primitive et scénario pervers »

« L’anti-analysant en analyse »

« Le contre-transfert et la communication primitive » in Plaidoyer pour une certaine anormalité – coll. connaissance de l’inconscient; Gallimard; 1978.

GOSSELIN G. – La pédophilie (analyse psychanalytique de la structure perverse) – Ed. médicales et paramédicales de Charleroi, « grands dossiers du XXIème siècle »; 1992.

JEAMMET N. – La haine nécessaire – coll. le fait psychanalytique: P.U.F.; 1989.

STOLLER R.J. – La perversion (forme érotique de la haine) – Payot; 1975.

• Les perversions (les chemins de traverse) – (1980) Tchou; 1992.

Ouvrage intéressant par son travail de compilation de textes sur la perversion, par Dorey; Freud; Abraham; Ferenczi; Pasche; Stoller; Chasseguet-Smirgel; Klein; Mijolla et Shentoub; Gillepsie; Greenacre (qui traite de l’identification du pervers à la mère); Joseph; et enfin Mc Dougall qui offre un texte inédit, un essai sur la perversion donnant une vue d’ensemble perspicace sur la perversion.

V PRESCRIPTION D’ANTI-ANDROGENES : AVIS DU COMITÉ CONSULTATIF NATIONAL D’ETHIQUE (CCNE)1

Le Décapeptyl fait partie du groupe des substances dites « analogues hyperactifs » ou « super-agonistes » parce que certaines différences dans leur structure par rapport à celle des molécules biologiques leur confèrent soit une affinité beaucoup plus forte pour les récepteurs de ces molécules, soit une plus grande résistance aux enzymes qui les inactivent. C’est pourquoi le Décapeptyl administré en doses uniques a les mêmes effets inhibiteurs que la LHRH administrée en continu.

Le Décapeptyl est utilisé dans le traitement du cancer de la prostate et de certains cancers du sein ainsi que dans l’endométriose et la puberté précoce. Chez l’homme, des symptômes liés à la déficience en testostérone ont été observés au cours de ces traitements : forte diminution de la libido, impuissance. Ce sont ces effets « secondaires » qui permettraient de s’opposer aux violentes pulsions génératrices d’infractions à caractère sexuel.

L’Androcur nom commercial de l’acétate de cyprotérone, est un stéroïde antagoniste de la testostérone. L’effet antiandrogène résulte de l’inhibition compétitive de la liaison de la testostérone avec ses récepteurs, exercée dans l’ensemble des cellules cibles. Utilisé dans le traitement du cancer de la prostate ainsi que dans certaines affections cutanées (séborrhée grave, acné), l’Androcur entraîne également aux doses thérapeutiques une diminution importante de la libido avec impuissance et gynécomastie ainsi qu’une inhibition de la spermatogénèse pouvant conduire à une stérilité temporaire.

C’est donc par des mécanismes très différents que ces deux substances aboutissent à une réduction importante des effets de la testostérone qui a l’avantage d’être réversible. Administrées à des doses nettement plus faibles que les doses thérapeutiques, ces substances semblent pouvoir atténuer sensiblement la libido sans entraîner d’impuissance.

II – CONSIDERATIONS JURIDIQUES ET ETHIQUES A PROPOS DE L’ADMINISTRATION D’ANDROCUR ET DE DECAPEPTYL A DES DETENUS.

Trois observations doivent d’abord être formulées :

1/ la prescription d’Androcur ou de Décapeptyl à l’intention des détenus exécutant leur peine pour des infractions à caractère sexuel est loin d’être généralisée à l’ensemble des établissements pénitentiaires où sont incarcérés ces délinquants dont les catégories sont les plus diverses. Elle reste encore exceptionnelle. D’ailleurs, on connaît mal, dans cette indication, la totalité des effets de ces produits qui sont administrés, en règle générale, pour des pathologies différentes. Il est à noter que le Décapeptyl, en raison de la phase initiale d’excitation qu’il peut provoquer, doit être spécialement contrôlé, en particulier par association avec l’Androcur.

2/ Sur le plan des textes, l’article D380, alinéa 4, du Code de Procédure pénale fait obstacle à des essais sur des détenus mais, au contraire, l’article L209-5 du Code de la Santé publique, issu de la loi n° 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, autorise pareils essais sous certaines conditions. Il y a là une difficulté qu’il nous appartient seulement de souligner.

3/ A supposer qu’on se réfère au second de ces textes, l’administration des produits considérés dans un but de recherche est possible mais faut-il encore qu’on puisse en attendre pour la santé du sujet « un bénéfice direct et majeur ». Cette exigence est, à n’en pas douter, satisfaite puisque c’est bien un tel bénéfice qui est « attendu ».

III – Ceci étant posé, il y a deux manières d’appréhender le problème : utilisation des produits dans le cadre d’un essai ou utilisation des produits en deux étapes : traitement puis essai.

• Utilisation de ces produits dans le cadre d’un essai

1/ la loi précitée, en particulier en matière de consentement, devrait être observée avec une particulière vigilance. Les modalités de ce consentement qui, dans tous les cas, doit être libre, éclairé et exprès, prennent ici une acuité toute spéciale. On peut même estimer qu’il est illusoire d’envisager, pour un détenu, la liberté du consentement. La notion de liberté implique que la position adoptée par le détenu ne soit en aucune manière liée à son sort en détention et à la durée de sa peine.

C’est une des raisons pour lesquelles on ne saurait proposer les produits qu’en fin d’exécution de cette peine pour qu’aucune mesure de grâce ou de libération conditionnelle ne soit prise en considération; c’est dire qu’il est exclu de les prescrire lors de l’entrée en détention et qu’on ne saurait les admettre en cours de peine que dans des cas exceptionnels.

En second lieu, l’intéressé doit savoir dans quelle voie il est engagé : réduction temporaire de sa « libido », obligation de suivre le traitement après sa libération par prises ou injections du produit et visites médicales périodiques, en particulier sur le plan psychiatrique.

Enfin, le consentement doit être donné par écrit. À ces conditions pourrait être ajoutée l’exigence, avant tout accord du détenu, d’un entretien de celui-ci avec une personne de son choix, extérieure à l’administration pénitentiaire (par exemple, un avocat).

En raison du caractère évolutif et incertain des résultats, et pour s’assurer de la fermeté de la résolution du sujet, il conviendrait d’obtenir de celui-ci un consentement renouvelé, le premier, avant, le second en cours d’administration du produit.

Nous nous trouvons ici en présence de tensions difficiles à concilier entre le respect de la personne et la sauvegarde des personnes. La première exigence conduit à reconnaître à celui qui a donné son consentement la liberté de le retirer à tout moment. Le consentement renouvelé comporte, en effet, une démarche impliquant une prise de conscience réaffirmée du sujet à un certain stade du processus. La seconde exigence, primordiale, commande de garder un souci constant de protection sociale par un effort tendant à réduire les menaces qui pèsent sur d’éventuelles victimes, en particulier les enfants.

2/ Le protocole ainsi élaboré devrait être soumis au Comité de protection des personnes pour la recherche biomédicale compétent.

3/ Si la proposition de prescription peut être faite par un médecin de l’Administration, en revanche le traitement ne pourrait être entrepris et poursuivi que par un praticien qui lui est extérieur. C’est là une garantie supplémentaire de liberté du consentement. En outre, une telle séparation dans les actions éviterait au détenu un retour, après sa libération, dans le cadre pénitentiaire.

4/ Il s’agit d’essais. Par conséquent, une évaluation à échéance s’impose. Elle apporterait des enseignements utiles dans la mesure où les expériences réalisées feraient l’objet d’un programme puis seraient, rapprochées et comparées. Il conviendrait alors, dans un délai donné, de fixer des orientations afin de déterminer si le recours à ces substances peut devenir pratique courante et, dans l’affirmative, à quelles conditions ?

• utilisation du produit en deux étapes : traitement puis essai

Dans cette hypothèse, il convient d’ajouter à l’analyse qui précède les observations spécifiques suivantes :

• la première de ces étapes se situerait en détention, peu de temps avant la levée d’écrou. L’administration du produit constituerait alors un traitement destiné à remédier à de nouvelles pulsions sexuelles pathologiques risquant de survenir dès la libération. C’est pourquoi il faut insister sur la nécessité de réserver, sauf cas exceptionnels bien contrôlés, les produits considérés aux détenus en fin de peine. Ceci est une simple observation et non pas un avis. En effet, le Comité National n’a pas compétence pour se prononcer sur le choix, les conditions et la valeur d’un traitement qui relèvent de la déontologie.

La seconde prendrait la forme d’un essai mené dans les conditions fixées par la loi du 20 Décembre 1988 qui tendrait à la recherche des effets du produit sur une longue période. Il est à noter à cet égard que cet essai, quel que soit le moment de son début, devrait permettre d’une part, d’évaluer les possibilités de retour d’un sujet à une certaine norme sexuelle, d’autre part de mesurer les possibilités de protection de la société contre les déviations en question. Se trouvent, en effet, en cause l’individu traité et d’éventuelles victimes menacées par son retour à la vie libre. L’essai présente ici un intérêt directement social.

Il ne faut pas se dissimuler que l’administration d’Androcur ou de Décapeptyl peut provoquer un contrôle puis un infléchissement de conduites humaines. Il serait, certes, excessif de parler de « camisole de force chimique ». Néanmoins, un individu placé dans ces conditions se trouve transformé dans son comportement. Sans doute est-ce avec son consentement. Mais est-il vraiment en mesure, au moment où il l’accorde, d’en mesurer tous les effets ? En particulier, saura-t-il que le cours de sa vie sexuelle normale ne pourra éventuellement reprendre qu’au prix de délicats dosages ?

C’est pourquoi il faut insister sur la nécessité de recueillir un consentement particulièrement éclairé et, éventuellement, d’envisager un consentement renouvelé. Ces observations ne sont destinées qu’à conclure cette réponse par un conseil de particulière prudence.

En résumé, les circonstances dans lesquelles se présente l’administration des produits considérés sont les suivantes :

1/ les produits ne doivent être en aucune manière systématiquement administrés lors de l’incarcération.

2/ En cours de détention, ces produits ne sauraient être prescrits qu’à titre de traitement.

3/ C’est encore comme traitement que l’Androcur ou le Décapeptyl peuvent être administrés peu de temps avant la levée d’écrou.

4/ Après la libération, les produits ne devraient, en règle générale, être maintenus que dans le cadre d’un protocole expérimental.

Le Comité Consultatif National d’Ethique s’est prononcé en faveur de cette seconde formule et présente en conséquence l’avis suivant.

VI FICHE DU BUREAU DES ALTERNATIVES À L’INCARCERATION DE LA DIRECTION DE L’ADMINISTRATION PÉNITENTIAIRE SUR L’OBLIGATION DE SOINS ET LA RECONDUCTION INDÉTERMINÉE D’UNE PEINE ASSORTIE D’UNE OBLIGATION DE SOINS

L’obligation de soins

I – CADRE JURIDIQUE

L’obligation de soins s’inscrit dans le cadre défini par les textes relatifs au Contrôle Judiciaire, au Sursis avec mise à l’épreuve, à l’Ajournement avec mise à l’épreuve, au sursis assorti de l’obligation d’accomplir un Travail d’Intérêt Général, à la Libération Conditionnelle.

Toutes ces mesures, à l’exception du Contrôle Judiciaire, sont prises en charge par les Comités de Probation et d’Assistance aux libérés (CPAL).

Le contrôle judiciaire est assuré soit par les CPAL, soit par le secteur associatif.

Le contrôle judiciaire :

L’article 138 du Code de procédure Pénale précise que si l’inculpé encourt une peine d’emprisonnement correctionnelle ou une peine plus grave, le contrôle judiciaire peut être ordonné par le juge d’instruction. Ce contrôle astreint l’inculpé à se soumettre selon la décision du magistrat à une ou plusieurs obligations.

L’inculpé devra notamment répondre aux convocations de toute autorité (CPAL) ou de personne qualifiée désignée (Association agréée par le Ministère de la Justice).

L’obligation de soins engage l’inculpé à se soumettre à des mesures d’examen, de traitement ou de soins, même sous le régime de l’hospitalisation, notamment aux fins de désintoxication.

Le sursis avec mise à l’épreuve

est régi par l’article 738 et suivants. Il est applicable aux condamnations à l’emprisonnement prononcées pour crime ou délit de droit commun.

Le tribunal fixe le délai d’épreuve qui ne peut être inférieur à 18 mois, ni supérieur à 3 ans.

L’article 739 précise que le condamné est placé sous le contrôle du Juge de l’Application des Peines, qu’il doit satisfaire à l’ensemble des mesures de surveillance et d’assistance, et à celles des obligations particulières qui lui sont imposées.

Les obligations sont fixées par l’article R58 du Code de Procédure Pénale.

L’ajournement avec mise à l’épreuve

L’Ajournement avec mise à l’épreuve est régi par l’article 469-4 du Code de Procédure Pénale. Lorsque le tribunal ajourne le prononcé de la peine, il peut placer le prévenu sous le régime de la mise à l’épreuve.

L’intéressé doit satisfaire à l’ensemble des mesures de surveillance et d’assistance mentionnées dans le cadre du sursis avec mise à l’épreuve et à celles des obligations particulières.

Le sursis assorti de l’obligation d’accomplir un Travail d’Intérêt Général

L’article 747-2 du Code de Procédure Pénale précise que le condamné doit satisfaire à l’ensemble des mesures de contrôle et d’assistance ainsi que le cas échéant à celles des obligations particulières que le tribunal lui a spécialement imposées.

La libération conditionnelle

L’article D 536 du Code de Procédure Pénale indique que la décision accordant à un condamné le bénéfice de la Libération Conditionnelle peut en subordonner l’octroi à plusieurs conditions dont celle de se soumettre à des mesures d’examen, de contrôle, de traitement ou de soins médicaux, même sous le régime de l’hospitalisation.

La non observation de l’obligation de soins, quelque soit la mesure, de la part du justiciable l’expose à une incarcération, laissée à l’appréciation du magistrat.

Note sur la possibilité de créer un sursis avec mise à l’épreuve dont la durée serait reconductible

L’hypothèse est celle des délinquants sexuels condamnés à un sursis avec mise à l’épreuve avec obligation de soins.

Peut-on concevoir un texte prévoyant qu’à l’issue du délai d’épreuve, lorsqu’il apparaît qu’un suivi reste nécessaire (au vu d’une expertise psychiatrique) le tribunal puisse prolonger la durée de l’épreuve qu’il avait initialement prononcée ?

Cette possibilité existe déjà en droit positif en cas de nouvelle condamnation ou de manquements aux obligations légales et ce dans le cadre du maximum légal, soit 3 ans au total (art 742 et 742-1 du CPP).

Il s’agit dans ce cas d’une sanction moindre que celle qui serait susceptible d’être prononcée à savoir la révocation du sursis (article 132-49 à 132-51 du NCP).

Dans l’hypothèse qui nous est soumise la reconduction du délai d’épreuve ne serait plus la sanction d’un manquement aux obligations légales ou d’une nouvelle condamnation. L’objectif serait de protéger la société des délinquants dont l’examen de la personnalité révèle un état dangereux.

La difficulté tient à la nature mixte du sursis avec mise à l’épreuve :

1. Il s’agit d’une peine d’emprisonnement à laquelle il est sursis et dont l’exécution est subordonnée à des conditions suspensives : ne pas commettre de nouvelles infractions et respecter les obligations légales pendant la durée du délai d’épreuve. A l’issue du délai d’épreuve si le sursis n’a pas été révoqué, la condamnation est non avenue.
2. Les obligations de la mise à l’épreuve sont analysées par la plupart des auteurs comme des mesures de sûreté. Il ne fait aucun doute que l’obligation de soins imposée aux délinquants sexuels revêt cette nature. Il s’agit d’une mesure individuelle, coercitive, sans coloration morale imposée à des individus dangereux pour l’ordre social afin de prévenir des infractions que leur état rend probable.

La nature mixte du sursis avec mise à l’épreuve présente un intérêt lorsque l’on examine les caractères respectifs de la peine et de la mesure de sûreté.

1er – La peine :

• Elle a un caractère préfixe ou déterminé : Le condamné doit savoir à la date du jugement quelle est la durée de sa peine. Ce caractère préfixe ne supporte des assouplissements qu’en faveur du condamné (aménagements – réductions de peine)

• Elle a un caractère définitif dès qu’elle a acquis l’autorité de la chose jugée (sous réserve des causes d’extinction qui ne peuvent que bénéficier au condamné).

2ème – La mesure de sûreté :

• Elle est en principe indéterminée dans la mesure où ni le législateur ni le juge ne peuvent définir à l’avance le temps au bout duquel la mesure aura donné le résultat que l’on voulait obtenir. Cette indétermination est cependant relative dans la mesure où la sauvegarde des libertés individuelles exige que soient posées certaines limites qui conduiront à la fixation d’une durée maximum de la mesure.

• Elle est révisable en fonction de l’évolution de l’état dangereux dans un sens aussi bien que dans l’autre.

Le délai d’épreuve doit être analysé comme un élément de la peine dans la mesure où pendant ce délai il est sursis à l’exécution de la peine d’emprisonnement prononcée par le tribunal.

En conséquence, la loi qui permettrait un suivi psychiatrique prolongé pour les délinquants dangereux doit donc répondre à certaines exigences :

1°) – Au regard de l’article 8 de la déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen qui énonce que la loi ne doit établir que des peines strictement et évidemment nécessaires et nul ne peut être puni qu’en vertu d’une loi établie et promulguée antérieurement au délit et légalement appliquée.

Le problème est celui de la durée du suivi aux termes du caractère nécessaire de la peine. Peut-on envisager une loi prévoyant un suivi indéterminé pour les délinquants sexuels ? La décision du Conseil Constitutionnel du 20 janvier 1994 sur la loi instituant la « perpétuité réelle » relève, pour affirmer que ce texte n’est pas contraire au principe de la nécessité des peines, que le juge de l’application des peines, après la période de sûreté de 30 ans, peut déclencher la procédure mettant fin au régime particulier institué par ce texte. Il faut en déduire qu’un suivi illimité pourrait être déclaré constitutionnel dès lors que le juge pourrait y mettre fin. Transposer un tel schéma en milieu ouvert conduirait à créer une nouvelle peine perpétuelle. Sans doute faudrait-il y préférer une mesure à durée maximale plus compatible avec l’esprit de la peine de sursis avec mise à l’épreuve dont les visées éducatives sont évidentes.

2°) – Au regard du principe d’égalité devant la loi pénale (article 6 de la déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen) corollaire du principe de légalité.

Il paraît difficile d’envisager une loi prévoyant un suivi renouvelable par le tribunal à temps ou illimité pour les individus dangereux seulement.

Une telle disposition risquerait d’entraîner la censure du Conseil Constitutionnel comme étant contraire au principe précité. En outre, on voit mal comment serait définie la catégorie « individus dangereux ».

La seule solution serait de prévoir un tel suivi pour certaines infractions (attentats à la pudeur ?).

3°) – Au regard du caractère déterminé de la peine (articles 2 et 8 de la déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen : garanties de la sûreté personnelle).

La loi doit prévoir que lors du prononcé de la peine, le condamné sache quelle est la durée du délai d’épreuve auquel il est astreint.

Il ne semble pas possible d’envisager une loi permettant au tribunal de reconduire ce délai (sans manquement aux obligations ou nouvelle condamnation) si cela n’avait pas été prévu lors de la condamnation initiale : cela aboutirait au prononcé d’une nouvelle peine sans infraction.

Il semblerait donc nécessaire que le délai d’épreuve maximum soit fixé, lors du prononcé de la peine, avec possibilité de le réduire, en envisageant un réexamen périodique de la situation du condamné.

Apparaissent donc comme certaines :

• l’impossibilité de prévoir un suivi particulier des catégories de délinquants. Ce suivi ne semble possible que par nature d’infractions.
• la nécessité lors du prononcé de la peine de déterminer la durée du délai maximum d’épreuve.

VII PROJET SUISSE (CANTON DE VAUD) DE REGLEMENT FIXANT LE FONCTIONNEMENT DE LA COMMISSION INTERDISCIPLINAIRE CONSULTATIVE CONCERNANT LES DELINQUANTS ASTREINTS A UNE PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE

(Commission consultative d’évaluation du suivi psychiatrique de personnes exécutant une mesure post-pénale et astreintes à une obligation de soins) sur la Commission interdisciplinaire consultative concernant les délinquants astreints à une prise en charge psychiatrique

LE CONSEIL D’ETAT DU CANTON DE VAUD

VU la loi du 18 septembre 1973 sur l’exécution des condamnations pénales et de la détention préventive ;

VU le préavis du Département de la justice, de la police et des affaires militaires,

ARRETE :

Dispositions générales

Constitution et but :

Article premier :

Il est constitué une commission interdisciplinaire consultative concernant les délinquants astreints à une prise en charge psychiatrique (ci-après : la commission).

Article 2 :

La commission a pour but d’assurer l’évaluation du suivi psychiatrique, en cours d’exécution de peine et après la libération, des délinquants internés en raison de leurs troubles psychiatriques ou astreints à une mesure thérapeutique au cours de l’exécution de leur peine ainsi que d’aider les autorités et les soignants à choisir leurs orientations et à prendre leurs décisions.

Organisation

Article 3 : Membres

La commission est composée :

a) d’un psychiatre spécialiste dans la prise en charge des délinquants violents qui la préside ;

b) d’un médecin directeur de secteur psychiatrique.

c) d’un psychologue.

d) d’un magistrat.

e) d’un travailleur social.

Ses membres sont désignés par le Service pénitentiaire. Ils ne peuvent être impliqués dans la prise en charge des délinquants dont la commission examine les cas.

Article 4 : Secrétariat

Le Secrétariat est assuré par un juriste du Service pénitentiaire. Il prépare et envoie, selon les directives du président, les documents nécessaires aux séances.

Mandat

Article 5 : La commission est une commission consultative.

Elle oriente régulièrement les autorités de placement sur la situation et l’évolution des condamnés et internés devant bénéficier d’un traitement psychiatrique. Elle leur propose les types de prises en charge et les traitements nécessaires ainsi que leurs modifications. Elle étudie et donne son avis sur les allégements de régime proposés et sur leurs modalités. Elle est à disposition des équipes de traitement et des patients qui peuvent la saisir par l’intermédiaire de son secrétariat.

Documents, entretiens, confidentialité

Article 6 : La commission peut consulter tous les documents concernant les cas dont elle s’occupe, y compris les dossiers médicaux. Elle peut entendre le personnel des établissements, les soignants, les condamnés et internés ou toute autre personne dont l’audition lui paraît utile. Les membres de la commission sont tenus au devoir de confidentialité. Seules leurs conclusions sont transmises à l’autorité mandante.

Cas soumis à la commission :

Article 7 : Le Service pénitentiaire saisit la commission de tous les dossiers concernant :

1. les délinquants condamnés à une peine privative de liberté (réclusion) et qui sont en outre soumis à une obligation de traitement au cours de leur détention ;
2. les délinquants internés en application de l’art. 43 ch. alinéa 2 CPS.
3. La commission peut être habilitée à examiner les cas des délinquants présentant des difficultés de nature psychiatrique au cours de leur détention ou pour lesquels se pose la question d’un examen de leur situation sous l’angle psychiatrique. Elle reste alors libre de déterminer si le cas relève de sa compétence.

Fonctionnement :

Article 8 : La commission se réunit en règle générale trois fois par an. Elle peut donner son avis par voie de circulation quand l’analyse du cas le permet. Sur demande du service pénitentiaire, des consultations d’urgence peuvent être organisées.

Article 9 : Les travaux de la commission sont défrayés en fonction des instructions du Conseil d’Etat sur les analyses et arbitrages confiés à des fonctionnaires.

Dispositions transitoires :

Article 10 : Sont soumises à la procédure d’évaluation prévue par ce nouveau règlement toutes les personnes jugées après la date de son entrée en vigueur et faisant partie des catégories mentionnées à son article 7.

En ce qui concerne les personnes jugées avant cette date, le Service pénitentiaire décide de cas en cas en fonction de la dangerosité potentielle et du processus mis en route.

Dispositions finales :

Article 11 : le Département de la justice, de la police et des affaires militaires est chargé de l’exécution du présent règlement qui entre en vigueur le

La prise en charge des auteurs d’infractions sexuelles suscite encore aujourd’hui de vifs débats, tant dans l’opinion publique que chez les professionnels. Entre fantasme du « prédateur irrécupérable » et réalité d’une population hétérogène aux trajectoires variées, la science criminologique propose désormais des modèles d’intervention étayés par des décennies de recherche. Cet article propose une synthèse des approches validées, en contexte pénal et de probation, à la lumière des travaux rassemblés dans l’ouvrage Contemporary Sex Offender Risk Management (Kemshall & McCartan, 2017, vol. 1 & 2).

L’évaluation des risques : un préalable indispensable

Avant toute intervention, une évaluation rigoureuse du risque de récidive est essentielle. Les outils actuariels, comme le Static‑99R, sont aujourd’hui les instruments les plus utilisés pour estimer la probabilité de récidive sexuelle. Ils s’appuient sur des facteurs historiques (antécédents, âge, nature des victimes) et présentent une fiabilité supérieure aux jugements cliniques non structurés (Wilson & Sandler, chap. 2, vol. II).

Toutefois, ces outils ne suffisent pas. Une évaluation complète doit également intégrer :

• des facteurs dynamiques – variables susceptibles d’évoluer, comme la situation professionnelle, les relations sociales ou la coopération avec la supervision ;
• des facteurs de protection – présence d’un réseau social prosocial, d’un emploi stable, d’une relation intime (Zeng & Chu, chap. 6, vol. II) ;
• des évaluations cliniques des déviations sexuelles, notamment par des entretiens spécialisés ou, lorsque c’est pertinent, des mesures psychophysiologiques.

L’enjeu est de taille : une évaluation trop approximative expose à des décisions disproportionnées (surveillance excessive ou, à l’inverse, sous‑estimation du danger). Comme le souligne Case (chap. 3, vol. II), les outils génériques de prédiction du risque appliqués aux jeunes délinquants sexuels manquent souvent de validité, ce qui impose une prudence particulière dans ce sous‑groupe.

Le modèle RBR (Risque – Besoins – Réceptivité) : principes et mise en œuvre

Le modèle Risque – Besoins – Réceptivité (RBR) constitue le socle des interventions correctionnelles efficaces. Il repose sur trois principes fondamentaux (Wilson & Sandler, chap. 2, vol. II ; Zeng & Chu, chap. 6, vol. II) :

1. Principe de risque : l’intensité de l’intervention doit être proportionnelle au niveau de risque du délinquant. Les auteurs à haut risque nécessitent des programmes plus intensifs ; ceux à bas risque peuvent bénéficier d’un suivi allégé, voire d’une simple surveillance. À l’inverse, un traitement trop intensif pour un faible risque peut s’avérer contre‑productif.
2. Principe des besoins : les interventions doivent cibler les facteurs criminogènes dynamiques (les « besoins ») directement liés à la récidive : attitudes antisociales, associations délinquantes, traits de personnalité antisociale, problèmes de toxicomanie, etc. Ces facteurs sont distincts des « besoins non criminogènes » (comme l’estime de soi), qui ne sont pas directement corrélés à la récidive.
3. Principe de réceptivité : le mode d’intervention doit être adapté aux capacités, au style d’apprentissage et à la motivation de la personne (par exemple, en utilisant des approches cognitivo‑comportementales pour les personnes présentant des distorsions cognitives, ou des supports simplifiés pour les personnes en situation de handicap intellectuel).

Les programmes fondés sur le RBR ont montré leur capacité à réduire la récidive sexuelle, avec des baisses significatives dans les méta‑analyses (Hanson & Morton‑Bourgon, 2009). Ils privilégient une approche structurée, cognitive et comportementale, qui a fait ses preuves auprès des délinquants sexuels adultes comme juvéniles, sous réserve d’une adaptation développementale pour ces derniers.

 Le Good Lives Model (GLM) : une approche centrée sur les forces

Complémentaire du RBR, le Good Lives Model (GLM) propose un changement de paradigme : plutôt que de se focaliser uniquement sur les déficits et les risques, il invite à aider la personne à construire une « bonne vie » conforme à ses valeurs, tout en respectant les règles sociales (Zeng & Chu, chap. 6, vol. II ; Hulley, chap. 7, vol. II).

Le GLM postule que tout être humain recherche certains « biens primaires » : la vie, la connaissance, l’excellence dans le travail et les loisirs, l’autonomie, la paix intérieure, la relation aux autres, l’appartenance communautaire, la spiritualité, le plaisir et la créativité. Lorsque ces biens sont recherchés par des moyens délétères (par exemple, la satisfaction sexuelle via des actes illégaux), l’intervention vise à :

• identifier les biens primaires sous‑jacents ;

• développer des « biens secondaires » prosociaux pour les atteindre (un emploi valorisant, une relation amoureuse saine, des loisirs épanouissants, un engagement citoyen).

Les études montrent que les programmes intégrant le GLM améliorent l’engagement thérapeutique et favorisent une désistance durable, en donnant un sens positif au changement. À Singapour, par exemple, le ministère du Développement social et familial a intégré le GLM dans ses programmes pour jeunes délinquants sexuels (Positive Adolescent Sexuality Treatment – PAST), avec des résultats encourageants en termes de réduction du risque et de renforcement des capacités personnelles (Zeng & Chu, chap. 6, vol. II).

La désistance : accompagner le processus de changement

La désistance – le processus par lequel une personne cesse durablement de commettre des infractions – est devenue un axe majeur de la recherche et de l’intervention (Hulley, chap. 7, vol. II ; McCartan, Kemshall & Hoggett, chap. 8, vol. II). Contrairement à une vision statique du risque, la désistance met l’accent sur les dynamiques de changement :

• changements internes : transformation de l’identité, sentiment d’auto‑efficacité, espoir, capacité à se projeter dans un avenir non délinquant ;
• changements externes : emploi stable, logement, relations prosociales, soutien communautaire.

Les études qualitatives menées auprès d’auteurs d’infractions sexuelles ayant désisté révèlent l’importance de :

• l’engagement dans un traitement qui favorise la prise de conscience et le développement de compétences ;
• le soutien d’un réseau prosocial (famille, amis, groupes religieux ou associatifs) ;
• la possibilité de « donner quelque chose en retour » (bénévolat, engagement citoyen), qui renforce le sentiment d’utilité sociale et de rédemption.

Les professionnels de la probation jouent un rôle clé dans ce processus : une relation de confiance, un accompagnement personnalisé et une approche « orientée vers les forces » sont bien plus efficaces qu’un simple contrôle coercitif. Comme le montre Hulley (chap. 7, vol. II), les délinquants qui perçoivent leur suivi comme légitime et soutenant sont davantage enclins à s’engager dans une désistance secondaire, c’est‑à‑dire une réelle transformation identitaire.

La gestion en communauté : dispositifs et enjeux

La majorité des délinquants sexuels finissent par retourner dans la communauté. Leur suivi repose sur des dispositifs variés (McCartan, Kemshall & Hoggett, chap. 8, vol. II ; Kemshall, chap. 1, vol. I) :

• l’enregistrement (sex offender register) et la notification (disclosure schemes), qui permettent aux autorités et, dans certains cas, au public d’être informés de la présence d’un délinquant. Au Royaume‑Uni, le Child Sex Offender Disclosure Scheme (CSODS) permet aux parents ou tuteurs de s’enquérir des antécédents d’une personne en contact avec un enfant, mais son usage reste modeste (moins de 2000 demandes par an pour environ 200 divulgations) ;
• les ordres de restriction (Sexual Harm Prevention Orders – SHPO, ou Sexual Risk Order) qui imposent des conditions strictes (interdiction de contact avec des mineurs, limitation de l’accès à Internet, etc.) ;
• les Multi‑Agency Public Protection Arrangements (MAPPA) , qui réunissent police, probation, services sociaux et, parfois, des associations pour évaluer et gérer les risques de manière coordonnée (Corcoran & Weston, chap. 8, vol. I).

Cependant, ces dispositifs doivent être maniés avec discernement. Une surveillance trop rigide peut entraver la réinsertion, en isolant le délinquant et en détruisant ses liens sociaux, ce qui est contre‑productif. À l’inverse, un suivi qui combine contrôle et soutien – en facilitant l’accès à un emploi, un logement et un réseau de soutien – favorise la désistance. L’introduction récente de l’outil ARMS (Active Risk Management System) au Royaume‑Uni, qui intègre des facteurs de protection et une approche dynamique, va dans ce sens (McCartan, Kemshall & Hoggett, chap. 8, vol. II).

La prévention : une perspective de santé publique

Au‑delà de la gestion des auteurs connus, les approches de prévention primaire gagnent du terrain (Brown, chap. 2, vol. I). Elles s’inspirent des modèles de santé publique et visent à :

• prévenir l’apparition des comportements sexuellement abusifs, en agissant sur les facteurs de risque précoces (éducation, soutien à la parentalité, repérage des enfants vulnérables) ;
• réduire les opportunités de passage à l’acte, par des campagnes de sensibilisation, des formations des professionnels (enseignants, éducateurs) et des programmes de « bystander intervention » (Tabachnick & McCartan, chap. 3, vol. I) ;
• offrir des ressources confidentielles aux personnes attirées sexuellement par des enfants mais n’ayant pas encore commis d’infraction, comme le projet Dunkelfeld en Allemagne ou la ligne d’écoute Stop It Now! au Royaume‑Uni.

Ces initiatives, encore émergentes, montrent qu’une partie des personnes à risque acceptent de s’engager volontairement dans une démarche de gestion de leurs pulsions, ce qui ouvre des perspectives nouvelles pour la réduction des infractions sexuelles.

Les défis pour les professionnels

Travailler avec des délinquants sexuels est éprouvant (Guthrie, chap. 7, vol. I). Les professionnels sont exposés à des récits violents, à des attitudes antisociales et à la stigmatisation sociale. Pourtant, la plupart d’entre eux trouvent dans ce travail une source de satisfaction professionnelle.

Les facteurs de résilience individuels (capacité à prendre du recul, soutien des pairs, supervision de qualité) et organisationnels (climat de travail favorable, charge raisonnable, reconnaissance) sont essentiels pour prévenir l’épuisement et maintenir une pratique efficace. Comme le souligne Guthrie, une supervision qui se limite au contrôle des performances est contre‑productive ; c’est une supervision réflexive, permettant d’explorer les émotions et les dilemmes éthiques, qui soutient le mieux les professionnels.

Conclusion

Intervenir auprès des délinquants sexuels n’est ni une mission impossible ni une simple affaire de répression. La science criminologique propose aujourd’hui des outils et des modèles éprouvés :

• évaluer rigoureusement le risque, en combinant outils actuariels et analyse clinique des facteurs dynamiques et de protection ;
• intervenir en ciblant les facteurs criminogènes (RBR) tout en aidant la personne à construire un projet de vie positif (GLM) ;
• accompagner le processus de désistance, en misant sur les forces, les ressources et la capacité d’agir de chacun ;
• gérer en communauté de manière équilibrée, alliant contrôle, soutien et participation des acteurs associatifs ;
• prévenir en amont, par des approches de santé publique qui s’adressent à l’ensemble de la population et aux personnes à risque.

Ces approches, loin d’être contradictoires, se renforcent mutuellement. Elles permettent de concilier la protection de la société avec le respect de la dignité des personnes et l’espoir d’un changement durable. Comme le rappelle Hazel Kemshall (chap. 1, vol. I), « la protection de la communauté et la réinsertion ne sont pas nécessairement mutuellement exclusives ». C’est dans cet équilibre que se joue l’avenir de la prise en charge des délinquants sexuels.

Pour aller plus loin : Kemshall, H. & McCartan, K. (dir.), Contemporary Sex Offender Risk Management, Volume I & II, Palgrave Macmillan, 2017.

La prise en charge des auteurs d’infractions sexuelles constitue l’un des défis les plus complexes de la criminologie contemporaine. Entre logique de soin et logique de contrôle, entre réduction de la récidive et respect des droits des victimes, les professionnels du secteur pénal et de la probation cherchent constamment des modèles d’intervention plus efficaces.

Si les approches cognitivo-comportementales dominent actuellement le champ du traitement des délinquants sexuels, d’autres modèles méritent d’être explorés. Parmi eux, l’approche intersystémique développée par Gerald R. Weeks, Katherine M. Hertlein et Nancy Gambescia en thérapie sexuelle systémique (2008) offre un cadre théorique riche qui pourrait être adapté au contexte pénal. Leur ouvrage Systemic Sex Therapy propose en effet une vision intégrative qui dépasse le simple traitement symptomatique pour embrasser la complexité des dynamiques individuelles, relationnelles et sociales.

Les limites des approches traditionnelles

Les programmes actuels de traitement des auteurs d’infractions sexuelles reposent majoritairement sur des modèles cognitivo-comportementaux. S’ils ont démontré une certaine efficacité, ils présentent plusieurs limitations :

• Une focalisation excessive sur le symptôme (le passage à l’acte) au détriment de la compréhension globale de la personne
• Une approche individualiste qui néglige les dynamiques relationnelles et systémiques dans lesquelles s’inscrit le comportement déviant
• Une difficulté à intégrer la dimension relationnelle – pourtant centrale dans les infractions à caractère sexuel – au-delà du simple usage du partenaire comme « informateur » ou « co-thérapeute »

Comme le soulignent Weeks et ses collaborateurs, les approches traditionnelles de la thérapie sexuelle – y compris celles de Masters et Johnson – ont souvent considéré le partenaire comme un simple auxiliaire du traitement, sans véritablement appréhender les dynamiques du couple ou du système relationnel dans leur globalité. Or, selon leur modèle, un problème sexuel ne peut être compris ni traité de manière isolée ; il s’inscrit toujours dans un système plus large de relations et d’influences.

L’approche intersystémique : une grille de lecture multidimensionnelle

L’approche intersystémique développée par Weeks (1989, 1994, 2004) considère tout problème sexuel comme le produit de l’interaction de cinq niveaux de systèmes :

1. Le niveau individuel/biologique : physiologie, santé, médicaments, facteurs hormonaux
2. Le niveau individuel/psychologique : personnalité, psychopathologie, histoire personnelle, schémas cognitifs, valeurs, attitudes, mécanismes de défense
3. Le niveau dyadique/couple : dynamiques relationnelles, communication, pouvoir, intimité, gestion des conflits
4. Le niveau intergénérationnel/familial : transmissions familiales, schémas relationnels appris dans l’enfance, messages explicites ou implicites sur la sexualité
5. Le niveau socioculturel : normes sociales, culture, religion, environnement, histoire

Cette approche part du principe fondamental que « le couple est l’unité essentielle de la thérapie » (Weeks, Gambescia & Hertlein, 2008). Dans la perspective des auteurs, les difficultés sexuelles reflètent souvent des difficultés dans la relation de couple, et leur résolution nécessite de travailler sur l’ensemble du système relationnel.

Application à la prise en charge des auteurs d’infractions sexuelles

1. Évaluation à tous les niveaux du système

Là où les évaluations traditionnelles se concentrent souvent sur les antécédents judiciaires et les facteurs de risque statiques, l’approche intersystémique invite à une évaluation multidimensionnelle :

Dans le contexte pénal, un tel éclairage permettrait d’identifier des facteurs de risque dynamiques souvent négligés par les grilles d’évaluation standardisées.

2. Le génogramme sexuel comme outil d’investigation

Les auteurs de l’approche intersystémique recommandent l’utilisation du génogramme sexuel (Hof & Berman, 1986), un outil qui permet de retracer l’histoire sexuelle et relationnelle sur plusieurs générations. Dans le cadre d’une évaluation pénale ou probatoire, cet instrument pourrait révéler :

• Des schémas de violence ou d’abus transmis sur plusieurs générations
• Des messages familiaux contradictoires ou pathogènes concernant la sexualité
• Des traumatismes sexuels non résolus dans la famille d’origine
• Des « loyautés invisibles » et des transmissions intergénérationnelles de comportements problématiques

Comme le soulignent Weeks et Gambescia (2002) à propos du traitement de l’hypoactivité sexuelle, les croyances et attitudes négatives envers la sexualité sont souvent apprises dans le contexte familial et social. Ces apprentissages précoces peuvent contribuer à la formation de schémas sexuels dysfonctionnels qui persistent à l’âge adulte.

3. Le couple comme unité de traitement

L’approche systémique considère que le couple est l’unité essentielle de la thérapie. Dans le contexte des infractions sexuelles, cela implique de ne pas traiter l’auteur de manière isolée mais d’intégrer :

• La compréhension des dynamiques conjugales qui ont pu favoriser ou accompagner le passage à l’acte
• Le travail avec le partenaire pour reconstruire des relations saines et prévenir la récidive
• L’exploration des attentes et des croyances partagées au sein du couple

Cette approche rejoint les constats de Weeks et al. (2003) sur le traitement de l’infidélité : les dynamiques relationnelles sont souvent au cœur des comportements sexuels problématiques, et leur compréhension nécessite une approche qui dépasse le simple individu.

4. La prise en compte des facteurs intergénérationnels

L’approche intersystémique accorde une importance particulière aux transmissions familiales. De nombreux auteurs d’infractions sexuelles ont eux-mêmes été victimes d’abus ou ont grandi dans des environnements où les limites étaient floues. Comprendre ces héritages permet de :

• Identifier les schémas à interrompre pour éviter la transmission à la génération suivante
• Travailler sur les blessures d’attachement qui sous-tendent souvent les comportements déviants
• Comprendre les mécanismes de répétition ou de « contre-répétition » des schémas familiaux

Intégration dans le cadre pénal et de la probation

L’approche intersystémique peut enrichir les pratiques actuelles de la probation et du suivi judiciaire de plusieurs manières :

Pour les professionnels de la probation

• L’évaluation systémique permettrait aux agents de probation d’identifier des facteurs de risque dynamiques souvent négligés : conflits conjugaux, isolement social, schémas familiaux pathogènes. Plutôt qu’un suivi purement administratif, ils pourraient orienter vers des interventions ciblées à différents niveaux du système.
• Le travail en réseau est essentiel dans cette approche. La coordination entre agents de probation, thérapeutes, services sociaux et éventuellement la famille permet une intervention cohérente à tous les niveaux du système.

Pour les thérapeutes en milieu pénitentiaire

• L’intégration de la dimension relationnelle dans les groupes de parole et les ateliers thérapeutiques pourrait permettre d’aborder des sujets habituellement éludés : les difficultés conjugales, les schémas d’attachement, les transmissions familiales.
• L’utilisation du génogramme en groupe ou en individuel pourrait aider les personnes à prendre conscience de l’origine de certains schémas et à développer un récit alternatif.

Pour les commissions d’évaluation et les expertises

L’évaluation intersystémique pourrait enrichir les expertises psychiatriques et psychologiques en proposant une vision plus complète des facteurs de risque et de protection. Elle permettrait d’identifier des leviers thérapeutiques au-delà de la simple réduction des facteurs de risque.

Limites et précautions

L’adaptation de l’approche intersystémique aux auteurs d’infractions sexuelles n’est pas sans poser de questions :

1. La question de la responsabilité : L’approche systémique ne doit pas conduire à diluer la responsabilité pénale de l’auteur. La compréhension des facteurs systémiques ne signifie pas leur justification. Les auteurs de l’approche insistent sur le fait que la perspective systémique vise à comprendre comment les problèmes sexuels « reflètent des difficultés dans la relation de couple » et comment la relation peut contribuer à la fois au développement et au maintien des difficultés, mais cela ne saurait exonérer l’auteur de sa responsabilité.
2. La protection des victimes : L’approche systémique ne doit pas devenir un alibi pour minimiser la gravité des actes commis ou pour exercer des pressions sur les victimes. Les professionnels doivent veiller à maintenir une posture éthique claire.
3. Les limites de l’approche : L’approche intersystémique est encore peu explorée dans le champ spécifique de la délinquance sexuelle. Elle devrait donc être utilisée en complément des approches validées empiriquement, et non en substitution. Comme le notent Weeks, Gambescia et Hertlein (2008), le champ de la thérapie sexuelle souffre encore d’un manque de recherches empiriques solides sur l’efficacité des modèles théoriques.
4. Le temps et les ressources : L’approche intersystémique est exigeante en termes de temps et de coordination entre professionnels. Son déploiement dans le cadre pénal nécessiterait des moyens conséquents et une formation spécifique des intervenants.

L’approche intersystémique en thérapie sexuelle offre un cadre théorique prometteur pour repenser la prise en charge des auteurs d’infractions sexuelles. En intégrant les dimensions biologiques, psychologiques, relationnelles, intergénérationnelles et socioculturelles, elle permet de dépasser une vision trop étroite du passage à l’acte.

Comme le soulignent Weeks et ses collaborateurs, la thérapie sexuelle a longtemps été dominée par une perspective behavioriste qui, bien qu’utile, ne saisit pas toute la complexité des dynamiques en jeu. Leur modèle intersystémique, en considérant « la simultanéité des facteurs individuels, interactionnels et familiaux dans l’étiologie et le traitement d’un problème », ouvre la voie à des interventions plus nuancées et potentiellement plus efficaces.

Si les approches cognitivo-comportementales restent la référence en matière de réduction de la récidive, l’intégration d’une perspective systémique pourrait permettre d’enrichir la compréhension des dynamiques à l’œuvre et de diversifier les leviers d’intervention. Pour les professionnels de la probation et du secteur pénal, cette approche invite à élargir le regard : au-delà du comportement déviant, c’est tout un système de relations et d’influences qu’il s’agit de comprendre et, lorsque c’est possible, de transformer.

• Hof, L. & Berman, E. (1986). The sexual genogram. Journal of Marital and Family Therapy, 12(1), 39-47.
• Weeks, G.R. (1994). The intersystem model: An integrative approach to treatment. In G. Weeks & L. Hof (Eds.), The marital-relationship therapy casebook: Theory and application of the intersystem model (pp. 3-34). New York: Brunner/Mazel.
• Weeks, G.R. (2005). The emergence of a new paradigm in sex therapy: Integration. Sexual and Relationship Therapy, 20(1), 89-103.
• Weeks, G.R. & Gambescia, N. (2002). Hypoactive sexual desire: Integrating sex and couple therapy. New York: W.W. Norton.
• Weeks, G.R., Gambescia, N., & Jenkins, R.E. (2003). Treating infidelity: Therapeutic dilemmas and effective strategies. New York: W.W. Norton.
• Weeks, G.R., Gambescia, N., & Hertlein, K.M. (Eds.). (2008). Systemic sex therapy. New York: Routledge.

La question de la récidive sexuelle occupe une place centrale dans les politiques pénales contemporaines, mais elle demeure presque exclusivement pensée à partir du paradigme masculin. Une méta-analyse d’envergure, publiée en octobre 2025 dans la revue Criminal Behaviour and Mental Health, vient rappeler avec force la nécessité de dépasser ce prisme androcentré. Menée par R. Karl Hanson, Franca Cortoni et Jeffrey Sandler, cette recherche actualise les données antérieures et confirme un constat désormais solidement établi : les femmes condamnées pour une infraction à caractère sexuel présentent un taux de récidive sexuelle extrêmement faible, se situant à 3,1 % (131 cas de récidive documentés sur un échantillon total de 4 208 femmes), contre environ 13 % à 14 % chez les hommes.

Une robuste confirmation empirique

Cette méta-analyse, qui intègre 14 études publiées ou présentées entre 1998 et 2023, constitue la mise à jour la plus exhaustive depuis celle de 2010. L’analyse temporelle révèle en outre une décroissance du risque : le taux de récidive s’établit à 2,4 % durant les cinq premières années suivant la remise en liberté, puis chute à 1,1 % entre la cinquième et la dixième année. À titre comparatif, si le taux moyen chez les hommes avoisine les 13-14 %, certaines sous-catégories masculines présentent des taux pouvant atteindre 30 %, tandis que d’autres — notamment certains auteurs d’inceste — affichent des taux aussi bas que 3 %, comparables à ceux des femmes. La variabilité inter-études demeure toutefois importante, les intervalles de prédiction allant de moins de 0,001 % à 11 %.

Fait notable, les taux de récidive violente (7,8 %) et de récidive générale (30,1 %) sont substantiellement plus élevés que le taux de récidive sexuelle chez ces mêmes femmes. Ce décalage suggère que le risque de récidive sexuelle est marginal, tandis que les enjeux de réinsertion sociale globale demeurent prégnants.

Des trajectoires criminelles fondamentalement distinctes

Ces écarts considérables ne sauraient être attribués au hasard ni à des biais méthodologiques résiduels. Ils traduisent des différences structurelles dans les trajectoires criminelles et les facteurs de risque. Comme le souligne Franca Cortoni, professeure émérite à l’École de criminologie de l’Université de Montréal, « la criminalité n’est pas neutre du point de vue du genre ».

Les recherches sur les femmes judiciarisées mettent en évidence des facteurs de risque sexospécifiques qui se distinguent nettement de ceux identifiés chez les hommes. Une étude menée par Ethan A. Marshall et Holly A. Miller auprès de 225 femmes ayant commis une infraction sexuelle démontre que des facteurs tels que les symptômes de maladie mentale et les antécédents de victimisation sont prédicteurs du risque de récidive chez cette population.

Plus largement, les travaux convergent pour identifier des trajectoires distinctes : la majorité des femmes incarcérées ont subi des violences physiques ou sexuelles significatives avant leur passage à l’acte. Cortoni observe également une divergence dans les mécanismes psychologiques : alors que les hommes tendent à extérioriser leurs traumatismes par l’agressivité et la colère, les femmes les intériorisent, ce qui les prédispose davantage à l’abus de substances, aux comportements autodestructeurs et à l’impulsivité. Ces dynamiques influencent directement le cheminement vers la délinquance : chez les femmes, la consommation de drogues ou d’alcool précède souvent le comportement criminel, tandis que chez les hommes, elle l’accompagne généralement dans le cadre d’un mode de vie délinquant déjà installé.

Des implications directes pour les politiques pénales

Les auteurs de la méta-analyse tirent des conclusions sans équivoque : le risque de récidive sexuelle chez les femmes est si faible qu’il est peu probable qu’il puisse être réduit par des traitements spécifiques aux crimes sexuels ou par des mesures de protection publique telles que l’enregistrement et la notification des délinquants. Ils préconisent plutôt des interventions sexospécifiques (gender-responsive) axées sur le risque de récidive générale et la promotion d’une réinsertion réussie.

Cette recommandation s’inscrit dans un mouvement plus large de reconnaissance de la nécessité d’adapter les pratiques correctionnelles aux réalités des femmes. Depuis les années 1990, des réformes ont progressivement rendu les services correctionnels plus attentifs aux besoins spécifiques des femmes : moindre emphase sur la sécurité, soutien psychologique accru, prise en compte des traumatismes antérieurs et attention portée à la parentalité. Ces approches, qui ont fait l’objet de validations empiriques rigoureuses, se sont avérées efficaces pour réduire la récidive chez les femmes judiciarisées.

Vers une justice véritablement sexospécifique

Les résultats de cette méta-analyse actualisée rappellent avec acuité que l’application indifférenciée des outils d’évaluation et des programmes correctionnels — conçus à partir de cohortes masculines — conduit inévitablement à surestimer le risque que représentent les femmes délinquantes sexuelles. Comme le résume Cortoni, « tant que nous continuerons à traiter les femmes de la même manière que les hommes dans le système judiciaire, nous passerons à côté de ce qui les y a conduites ».

L’enjeu n’est pas d’octroyer un traitement de faveur, mais de reconnaître que les mécanismes du passage à l’acte, les facteurs de risque et les besoins en matière de réinsertion diffèrent substantiellement entre les hommes et les femmes. Une justice éclairée par les données probantes se doit d’intégrer cette dimension sexospécifique, tant dans l’évaluation du risque que dans l’élaboration des interventions. C’est à cette condition que le système pénal pourra prétendre à une véritable équité, fondée non sur l’uniformité illusoire des traitements, mais sur la reconnaissance rigoureuse des différences.