« Bien que de nombreux types de psychopathie aient été décrits, les sous-types les plus courants sont la psychopathie primaire et la psychopathie secondaire, fondées principalement sur une théorie formulée par Benjamin Karpman (1941), un contemporain de Cleckley. La théorie clinique de Karpman a reçu un certain soutien empirique de la part de récentes études analytiques en grappes distinguant des sous-groupes parmi les délinquants présentant un niveau élevé de psychopathie, tel qu’indexé par le PCL-R (voir Hicks & Drislane, chapitre 13). Dans l’ensemble, les résultats de ces études indiquent l’existence de deux sous-groupes (qualifiés respectivement de « primaire “ et de ” secondaire » par Skeem, Johansson, Andershed, Kerr et Louden [2007], d’après Karpman [1941]), dont l’un est similaire à la description originale de Cleckley (c.-à-d., résilient sur le plan émotionnel mais superficiel et insensible aux sentiments des autres) et l’autre névrosé, enclin à l’émotivité négative (anxiété, troubles de l’humeur, irritabilité), socialement évitant, agressif sur le plan réactif et présentant des taux élevés de maltraitance dans l’enfance.
Karpman (1941) a émis l’hypothèse que les individus atteints de psychopathie secondaire réagiraient mieux au traitement que ceux atteints de psychopathie primaire. Si le postulat de Karpman s’avérait exact, le fait de ne pas tenir compte de ces variantes dans la recherche sur le traitement pourrait diluer ou dissimuler les effets différentiels du traitement.
Une seule étude empirique à ce jour, réalisée par Poythress et ses collègues (2010), a examiné la sensibilité différentielle au traitement parmi les variantes de psychopathie. Ces chercheurs ont identifié des sous-groupes parmi 193 délinquants résidant dans des centres de traitement de la toxicomanie par le biais d’une analyse en grappes de variantes constituées de facettes de symptômes de la PCL-R, de scores à l’échelle des traits et d’antécédents déclarés d’abus ou de traumatismes. Ils ont comparé ces sous-groupes en ce qui concerne le comportement en matière de traitement, la motivation pour le traitement et les résultats du traitement, tels qu’ils ont été évalués par les conseillers. Ils ont constaté que les délinquants classés dans un sous-groupe reflétant une psychopathie secondaire suivaient le traitement de manière plus fiable et montraient une plus grande motivation pour le traitement que les délinquants classés dans un sous-groupe de psychopathie primaire, mais aucune différence entre ces groupes n’a été constatée en ce qui concerne le comportement perturbateur ou la maîtrise des compétences, ou la proportion de membres du groupe jugés comme étant des « réussites du traitement » .
En relation avec ces résultats, des recherches récentes menées auprès de détenus masculins à haut risque de Nouvelle-Zélande suggèrent que les caractéristiques secondaires telles que l’émotivité négative peuvent être une caractéristique étonnamment importante du processus de traitement des délinquants psychopathes. Plus précisément, une proportion importante (27 %) d’un échantillon de 198 hommes ayant obtenu un score psychopathique au PCL:SV (M = 19,4, 53 % égal ou supérieur à 20) a fait état d’une psychopathologie étendue au Millon Clinical Multiaxial Inventory (Millon, 1997), y compris des symptômes d’intériorisation et d’extériorisation (Polaschek, 2008). Ce modèle de résultats suggère que la psychopathie secondaire pourrait être assez courante dans les établissements correctionnels, même si elle n’est pas aussi courante que la psychopathie primaire (caractérisée dans cette recherche par l’absence de psychopathologie déclarée autre que des symptômes antisociaux/narcissiques et l’abus de drogues/alcool ; cf. Sissons & Polaschek, 2017). En fait, une étude de suivi de ces participants a révélé que ceux qui manifestaient de l’anxiété pendant le traitement étaient majoritaires, d’après les évaluations indépendantes des notes des thérapeutes traitants (Daly & Polaschek, 2013).
En outre, conformément à d’autres recherches menées auprès d’adultes (Poythress et al., 2010) et d’adolescents (Kimonis, Skeem, Cauffman, & Dmitrieva, 2011), il existe des preuves que les délinquants classés comme présentant une psychopathie secondaire sont plus susceptibles de récidiver après leur libération que leurs homologues présentant une psychopathie primaire. Daly et Polaschek (2013) ont constaté que les délinquants psychopathes secondaires, qui présentaient des scores globaux PCL:SV légèrement plus élevés que les délinquants psychopathes primaires (M = 21,4 contre 20,1) en fonction de scores F2 significativement plus élevés (sans différence sur F1), ont été évalués comme plus anxieux par leurs thérapeutes et étaient plus susceptibles d’être à nouveau condamnés après le traitement. De manière intrigante, les évaluations de l’anxiété par les thérapeutes au cours du traitement prédisaient une nouvelle condamnation pour violence, de même que les scores à la PCL F2 (Daly & Polaschek, 2013). Ces résultats fournissent une preuve supplémentaire que la prise en compte des sous-types de psychopathie dans la recherche sur le traitement peut contribuer à faire progresser les efforts d’intervention – par exemple, en guidant les thérapeutes et les concepteurs de programmes sur la façon de mieux « s’adapter » à l’hétérogénéité parmi les délinquants à haut risque et d’appliquer des stratégies d’intervention qui s’adaptent à la variabilité pertinente de la réactivité et des facteurs de risque indiqués par cette hétérogénéité.
Synthèse des études rigoureuses sur le traitement
« Les études de qualité portant spécifiquement sur le traitement des délinquants juvéniles présentant des caractéristiques psychopathiques ne sont pas nombreuses. Cependant, elle est certainement plus abondante que la recherche de ce type sur les adultes, et elle comprend un nombre suffisant d’études qui répondent aux normes méthodologiques de base pour permettre l’interprétation. (…) Trois études portent en grande partie sur des délinquants en milieu ou en fin d’adolescence (Butler, Baruch, Hickey, & Fonagy, 2011 ; Caldwell, Skeem, Sale-kin, & Van Rybroek, 2006 ; Manders, Deković, Asscher, van der Laan, & Prins, 2013), deux portent sur des enfants et de jeunes adolescents référés par des cliniques (Dadds, Cauchi, Wimalaweera, Hawes, & Brennan, 2012 ; Kolko et al, 2009), et une se concentre sur les tout-petits (Hyde et al., 2013). La principale conclusion que l’on peut tirer de ces études est que les enfants et les adolescents présentant des caractéristiques d’insensibilité et d’inattention réagissent à la prévention ou au traitement intensif en réduisant leur comportement antisocial. L’étude qui illustre le mieux cette conclusion est la seule qui porte sur des mineurs présentant des traits psychopathiques marqués (PCL:YV moyen > 30) et des antécédents de violence.
Caldwell, Skeem et ses collègues (2006) ont constaté que les adolescents très psychopathes du milieu et de la fin de l’adolescence ayant participé à un programme de traitement intensif en détention étaient 2,7 fois moins susceptibles de récidiver avec violence au cours des deux années suivant leur libération, par rapport à ceux qui avaient participé à un traitement en détention classique (TAU). Comparé au TAU, le programme de traitement intensif comprenait plus de services (par exemple, 45 semaines de programmation) et une philosophie plus conforme au modèle RBR. Plus précisément, l’accent était moins mis sur les sanctions et davantage sur l’acquisition de compétences sociales, le développement de liens sociaux conventionnels pour remplacer les associations et les activités antisociales, et l’érosion des relations antagonistes avec les figures d’autorité pour surmonter les attitudes provocatrices. La formation au remplacement de l’agression (ART, Agression Replacement Training, un programme de groupe axé sur la réduction de la violence) a également été appliquée. Le programme intensif a produit un rapport avantages-coûts de plus de 7 pour 1 par rapport au groupe TAU (Caldwell, Vitacco, & Van Rybroek, 2006).
Les études soulèvent également une question majeure : Les caractéristiques d’insensibilité (callous–unemotional traits) modèrent-elles l’effet des programmes de traitement des problèmes de conduite, « fondés sur des preuves », sur les trajectoires de comportement antisocial ? Pour l’instant, l’accent doit être mis sur les programmes de traitement des troubles de la conduite, car il n’existe pas de programmes de traitement spécifiques pour la psychopathie juvénile.
En ce qui concerne la prévention, Hyde et ses collègues (2013) fournissent des preuves irréfutables que les caractéristiques d’insensibilité des jeunes enfants ne modèrent pas l’effet positif d’un programme de courte durée pour les problèmes de conduite. Mais pour les programmes de traitement, les résultats sont mitigés.
Par exemple, la thérapie multisystémique (MST ; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, & Cunningham, 1998) est un programme intensif, basé sur la famille, explicitement conçu pour réduire la nécessité d’un placement hors du foyer pour les jeunes à haut risque. Il comporte de multiples composantes qui ciblent un large éventail de facteurs de risque (individus, pairs, famille). La TMS semble particulièrement pertinente pour les jeunes « psychopathes » présentant une désinhibition prononcée (cf. Patrick, Fowles, & Krueger, 2009 ; Patrick et al., 2013) étant donné qu’elle améliore une série de symptômes extériorisés (par exemple, l’abus de substances, les problèmes émotionnels ; voir Henggler & Sheidow, 2012).
Dans une méta-analyse, Curtis, Ronan et Borduin (2004) n’ont pas trouvé de différence significative dans l’effet des TMS sur les résultats des délinquants juvéniles violents et chroniques (d = 0,44) par rapport aux jeunes à moindre risque (d = 0,38). Mais qu’en est-il des jeunes « psychopathes » ?
Deux études ont évalué la psychopathie des jeunes tout en testant l’efficacité de la TMS par rapport à la TAU dans un environnement riche en ressources (c.-à-d. le Royaume-Uni et les Pays-Bas). Butler et ses collègues (2011) ont démontré que le TMS réduisait les évaluations de psychopathie des parents (mais pas des adolescents) après le traitement et les taux de délinquance sur une période moyenne de trois ans (voir White, Frick, Lawing, & Bauer, 2013, pour une démonstration non contrôlée mais similaire). Ces résultats sont cohérents avec l’idée qu’un traitement intensif conçu pour des jeunes à haut risque – mais pas nécessairement psychopathes – peut réduire le comportement criminel de ceux qui sont atteints de psychopathie. En revanche, Manders et ses collègues (2013) ont constaté que les traits d’insensibilité et de narcissisme modéraient l’effet de la TMS sur les symptômes d’extériorisation à la fin du traitement (c.-à-d. que la TMS ne présentait aucun avantage par rapport aux services habituels pour ceux qui présentaient des traits prononcés). Cette constatation laisse entendre que les programmes destinés aux jeunes à haut risque «vanille » (c.-à-d. ceux qui présentent de multiples facteurs de risque et/ou un trouble grave des conduites, mais pas nécessairement une psychopathie) doivent être modifiés pour répondre systématiquement aux besoins de ceux qui présentent des caractéristiques d’insensibilité et d’absence d’affectivité.
En accord avec cette dernière notion – que le traitement doit être adapté pour maximiser l’efficacité – Dadds, Cauchi et ses collègues (2012) ont constaté que la réduction du risque pour les adolescents précoces présentant des caractéristiques d’insensibilité était améliorée lorsque leurs déficits socio-émotionnels étaient directement abordés (voir également Hawes et Dadds, 2005).
Plus précisément, dans un essai contrôlé randomisé qui comparait une intervention typique de formation des parents avec une intervention qui ajoutait une composante de reconnaissance des émotions (y compris des exercices parent-enfant sur la perception/interprétation précise des émotions), Dadds, Cauchi et ses collègues ont constaté que les jeunes présentant des traits d’insensibilité ont montré une amélioration significativement plus importante des problèmes de conduite sur une période de suivi de 6 mois dans la condition de la reconnaissance des émotions.
En résumé, les données disponibles indiquent que les jeunes « psychopathes » sont des cas à haut risque qui devraient être ciblés par des programmes de prévention et des traitements intensifs et appropriés. Il est possible (et, à notre avis, probable) que le traitement soit le plus efficace lorsqu’il cible spécifiquement les caractéristiques insensibles et non émotionnelles. En fait, certains chercheurs (par exemple, Hyde et al., 2013 ; Kolko et al., 2009) ont émis l’hypothèse que les résultats mitigés des programmes de marque décrits précédemment sont attribuables aux différences dans la mesure où les protocoles de traitement sont personnalisés pour répondre aux facteurs de risque et aux besoins spécifiques des jeunes (y compris, implicitement, les caractéristiques d’insensiblité) : Les approches modulaires et flexibles peuvent être plus efficaces pour les mineurs présentant des caractéristiques d’insensibilité que les interventions fixes et axées sur des facteurs généraux tels que la désinhibition.
La psychopathie est difficile à traiter, surtout chez les adultes, mais des exercices basés sur la thérapie cognitive-comportementale (TCC) peuvent aider. Les exercices incluent la gestion de l’impulsivité, le développement de l’empathie et la régulation émotionnelle.
Voici des exercices spécifiques qui peuvent être utilisés pour traiter la psychopathie :
Restructuration cognitive : Identifier et remplacer les pensées antisociales par des pensées positives (Psychopathy Treatment Options).
Gestion de l’impulsivité : Utiliser la technique STOPP (Stop, Prendre une respiration, Observer, Se retirer, Procéder) pour contrôler les impulsions (CBT for Impulsivity).
Développement de l’empathie : Pratiquer la prise de perspective, l’écoute active et les jeux de rôle pour comprendre les émotions des autres (How to Develop Empathy).
Pratiques de pleine conscience : Exercices de respiration et de méditation pour améliorer la conscience de soi et la régulation émotionnelle.
Travail sur les émotions : Apprendre à reconnaître et exprimer les émotions, y compris via des tâches à la maison pour renforcer les compétences apprises.
Un détail intéressant : Contrairement à ce qu’on pourrait penser, certaines recherches suggèrent que les individus avec des traits psychopathiques peuvent apprendre à comprendre les émotions des autres, même s’ils manquent souvent de disposition à le faire, ce qui ouvre des possibilités pour des interventions ciblées.
Contexte et défis du traitement de la psychopathie
La psychopathie est un trouble de la personnalité qui inclut des traits tels que l’égocentrisme, la manipulation, la violence et un déficit en empathie affective, bien que la capacité à comprendre cognitivement les émotions des autres puisse être présente (Can psychopaths learn to feel empathy?). Les recherches indiquent que les interventions traditionnelles, comme celles administrées en milieu carcéral, sont souvent inefficaces, en partie en raison de la résistance au traitement et de la nature persistante des traits psychopathiques (Reducing psychopathic violence). Cependant, des stratégies ciblant les jeunes avec des symptômes naissants, en profitant de la neuroplasticité, offrent des perspectives plus prometteuses (Psychopathy: Developmental Perspectives).
Approches thérapeutiques et exercices spécifiques
Les exercices efficaces pour le traitement de la psychopathie s’inscrivent généralement dans des cadres thérapeutiques comme la TCC, qui vise à modifier les pensées, émotions et comportements. Voici une liste détaillée des exercices et techniques, avec leurs objectifs et leurs applications :
Exercice/Technique
Description
Objectif Principal
Population Cible
Efficacité Observée
Restructuration cognitive
Identifier et challenger les pensées antisociales, les remplacer par des pensées positives.
Réduire les croyances favorisant les comportements antisociaux.
Adultes et adolescents
Amélioration des attitudes envers le crime et la délinquance (
Entraînement à la reconnaissance des émotions
Exercice : Identifier les émotions (peur, tristesse) et interpréter les contextes sociaux. (possibilité également de mobiliser le test d’empathie de Baron Cohen) (reponses et cotation au test de Baron Cohen)
Objectif : Améliorer l’empathie cognitive en renforçant les compétences de décodage émotionnel.
Approche cognitivo-comportementale (TCC) adaptée
Exercices: Restructuration cognitive: Identifier et corriger les distorsions de pensée (ex : justification de la manipulation).
Jeux de rôle : Simulation de situations sociales pour pratiquer des réponses prosociales (ex : résolution de conflits sans agression).
Entraînement à la régulation émotionnelle
Mindfulness : Techniques de respiration et méditation guidée pour mieux gérer la colère ou la frustration.
Biofeedback: Utilisation de capteurs physiologiques (fréquence cardiaque, conductance cutanée) pour visualiser et contrôler les réactions émotionnelles. (exemple: application « RespiRelax+« )
Programmes de renforcement prosocial
Contrats comportementaux et renforcements positifs : Récompenses concrètes (ex : privilèges) pour des actions empathiques ou coopératives.
bénévolat et actions carritataives : Participation à des activités d’aide aux autres (ex : bénévolat) pour développer un sentiment de responsabilité.
Cible provilégiée : Adolescents présentant des traits callo-émotionnels (manque d’empathie)
Interventions basées sur la mentalisation (MBT)
Analyse de scénarios : Réflexion guidée sur les intentions et émotions d’autrui dans des histoires fictives.
Journal émotionnel : Tenir un carnet pour décrire ses propres états mentaux et ceux des autres.
Objectif: Amélioration modérée de l’autorégulation (Bateman & Fonagy, 2023).
Pharmacothérapie complémentaire
1. Modulation de la sérotonine: La sérotonine module l’inhibition comportementale et les réponses émotionnelles.
ISRS (Paroxétine, Fluoxétine) : Augmentent la disponibilité de la sérotonine, réduisant l’impulsivité et l’agressivité réactive.
Trazodone : Agoniste partiel de la 5-HT₁A, utilisé pour les comportements hostiles.
2. Régulation de la noradrénaline: Système de réponse au stress et régulation de l’attention.
Guanfacine (agoniste α₂-adrénergique) : Réduit l’hyperactivité amygdalienne et l’impulsivité.
Propranolol (bêta-bloquant) : Atténue les réponses physiologiques au stress (ex : agression préméditée).
3. Antipsychotiques atypiques : Principalement en cas de comorbidité avec des troubles psychotiques ou un TPL (trouble de la personnalité limite).
Risperidone, Olanzapine : Bloquent les récepteurs dopaminergiques D₂ et sérotoninergiques 5-HT₂A, réduisant l’agressivité et l’hostilité.
4. Stabilisateurs de l’humeur et antiépileptiques: Efficacité modérée dans les essais en prison (ex : réduction des crises de rage).
Lithium : Réduit les comportements agressifs via la modulation du glutamate et de la neuroplasticité.
Valproate : Augmente les niveaux de GABA, inhibant l’hyperexcitabilité limbique.
5. Médicaments expérimentaux
Ocytocine intranasale : Augmente temporairement l’empathie et la reconnaissance des émotions chez certains sujets (effets transitoires). (MAIS Risque de détournement (ex : manipulation accrue).
Psychédéliques (Psilocybine sous contrôle) : En cours d’étude pour « réinitialiser » les réseaux émotionnels (ex : essai de l’Imperial College London, 2023).
6. Approches combinées
Exemple : ISRS + TCC : La médication réduit l’impulsivité, permettant une meilleure engagement dans la thérapie.
Combinaison de Propranolol et d’entraînement à l’empathie en milieu carcéral.
Bases neurobiologiques et développementales
Les recherches récentes, notamment en neurosciences, montrent que les individus avec des traits psychopathiques présentent des altérations dans les régions cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle, comme l’insula et le cortex préfrontal ventromédian (Brain Basis of Psychopathy). Ces découvertes suggèrent que des exercices comme l’imagination de soi en situation de douleur pourraient déclencher des réactions émotionnelles plus fortes, servant de point de départ pour des thérapies cognitives (Neurological basis for lack of empathy). De plus, les traits psychopathiques émergent souvent avant 10 ans, avec des influences génétiques et environnementales, rendant les interventions précoces cruciales (Longitudinal evidence).
Efficacité et limites
Les interventions précoces, comme les programmes de formation parentale et les thérapies familiales, montrent des réductions significatives des traits callous-unemotionnels chez les enfants, avec des tailles d’effet importantes (Possible Interventions). Cependant, pour les adultes, les traitements traditionnels sont moins efficaces, et les exercices doivent être adaptés aux schémas uniques de conditionnement comportemental des individus (Reducing psychopathic violence). Par exemple, le modèle de décompression utilisé au Mendota Juvenile Treatment Center a démontré une réduction de la récidive violente chez les jeunes délinquants, en combinant sécurité et orientation en santé mentale (Mendota Juvenile Treatment Center).
Modéle triarchique de la psychopathie (Partick, 2009)
La psychopathie est un trouble complexe, souvent caractérisé par un manque d’empathie, des comportements antisociaux et une régulation émotionnelle altérée. Les recherches récentes utilisent le modèle triarchique (désinhibition, audace, méchanceté) pour mieux comprendre ses dimensions, montrant que la désinhibition est liée à des problèmes d’impulsion, l’audace à des résultats mixtes (positifs et négatifs), et la méchanceté à des comportements agressifs.
Bases cérébrales
Des études montrent que les personnes avec des traits psychopathiques, qu’elles soient criminelles ou non, présentent des altérations dans les zones cérébrales liées à la régulation émotionnelle. Ces différences sont aussi visibles chez des individus fonctionnels sans antécédents criminels .
Trajectoire développementale
Les traits psychopathiques émergent souvent avant 10 ans, influencés par des facteurs génétiques et environnementaux. Ils sont persistants, et des scores précoces prédisent la psychopathie adulte. Les interventions précoces, comme les programmes de formation parentale, peuvent réduire ces traits chez les enfants.
Interventions et traitements
Pour les adultes, les traitements traditionnels sont peu efficaces, mais les interventions précoces, notamment via des thérapies familiales, montrent des résultats prometteurs pour réduire les traits chez les enfants, avec des réductions significatives des problèmes de comportement.
La recherche récente s’appuie fortement sur le modèle triarchique de la psychopathie, proposé par Patrick et al. (2009), qui divise le trouble en trois domaines : la désinhibition (problèmes de contrôle des impulsions), l’audace (dominance sociale, résilience émotionnelle) et la méchanceté (comportements agressifs et exploitants).
Une étude de 2023 (The personal cost of psychopathy) a examiné l’impact de ces traits sur les déficiences, les troubles internalisés et la satisfaction de vie, montrant que la désinhibition est liée à des déficiences significatives dans plusieurs domaines fonctionnels, tandis que l’audace présente des résultats variables, incluant des aspects positifs comme une meilleure qualité de vie et des aspects négatifs comme des déficiences en empathie et en intimité.
Une méta-analyse de 2019 (An examination of the Triarchic Model) a également exploré les relations entre ces domaines et d’autres mesures de psychopathie, telles que la Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) et la Levenson Self-Report Psychopathy Scale (LSRP). Les résultats indiquent des corrélations modérées à fortes, avec l’audace associée à des résultats adaptatifs comme le bien-être et le leadership, tandis que la méchanceté et la désinhibition sont liées à des résultats maladaptatifs comme l’agression et l’usage de substances.
Bases neurobiologiques
Une étude de 2021 de l’Université de Turku (Brain Basis of Psychopathy) a révélé des altérations structurelles et fonctionnelles dans les zones cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle, tant chez les délinquants criminels psychopathiques que chez des individus fonctionnels avec des traits psychopathiques. Chez les délinquants, la densité des zones impliquées dans le contrôle cognitif et la régulation émotionnelle était compromise, avec des réactions plus fortes lors de la visualisation de films violents. Chez les participants non condamnés, plus les traits psychopathiques étaient prononcés, plus leur cerveau ressemblait à celui des criminels, suggérant un continuum de la psychopathie dans la population générale.
Trajectoire développementale et facteurs étiologiques
Les recherches développementales soulignent que les traits psychopathiques peuvent être identifiés avant l’âge de 10 ans, avec des influences génétiques significatives. Une étude de 2007 (Longitudinal evidence that psychopathy scores in early adolescence predict adult psychopathy) a montré que les scores de psychopathie à l’adolescence précoce prédisent la psychopathie à l’âge adulte, indiquant une persistance des traits. Les facteurs environnementaux, tels que les pratiques parentales, jouent également un rôle crucial, comme le montre une étude de 2023 (New study untangles the links between parenting practices), qui a trouvé des relations uniques entre les pratiques parentales et les traits psychopathiques, même après avoir tenu compte des problèmes de conduite.
Enseignent l’implication positive, les éloges, l’encouragement, et la gestion des conflits.
Enfants
Réduit les problèmes de comportement ; moins d’effet avec des sanctions pour les traits CU (callous−unemotional= manque d’empathie), plus avec l’encouragement prosocial.
Version adaptée, axée sur les stratégies basées sur la récompense et le développement émotionnel.
Enfants d’âge préscolaire
Réductions significatives des problèmes de comportement et augmentation de l’empathie (étude pilote, n=23).
Thérapie multisystémique (MST)
Approche familiale et réseau, intensive (3-5 mois, plusieurs réunions/semaine).
Adolescents
Bénéfices pour les adolescents avec des traits CU élevés, réductions rapportées par les parents.
Les interventions précoces ciblant les enfants présentant des traits callo-émotionnels sont plus prometteuses que les traitements adultes, avec des effets durables sur la récidive.
Les traitements traditionnels sont donc moins efficaces sur les adultes, avec des résultats mitigés, comme indiqué également dans une revue de résultats de recherche de 2018 (Reducing psychopathic violence: A review of the treatment literature), qui souligne la nécessité d’interventions spécifiques et adaptées.
Une recherche recente (Blair, 2023, Psychopathy: Cognitive and neural dysfunction) vient par ailleurs préciser encore davantage les mécanismes neurobiologiques de la psychopathie:
« La psychopathie est un trouble du développement caractérisé par des déficits émotionnels et un risque accru de comportement antisocial. Elle n’est pas équivalente au diagnostic de trouble de la personnalité antisociale, qui se concentre uniquement sur le risque accru de comportement antisocial et non sur une cause spécifique, à savoir la réduction de l’empathie et de la culpabilité qui constitue le déficit émotionnel. La présente étude examine les données relatives aux adultes atteints de psychopathie en ce qui concerne les principaux comptes rendus cognitifs du trouble qui soulignent soit un déficit d’attention primaire, soit un déficit d’émotion primaire. En outre, la présente étude examine les données relatives à la neurobiologie de ce trouble. Le dysfonctionnement du rôle de l’amygdale dans l’apprentissage par renforcement et le rôle du cortex frontal ventromédian dans la représentation de la valeur du renforcement sont soulignés. Des données sont également présentées indiquant des difficultés potentielles dans certaines parties du cortex temporal et du cortex cingulaire postérieur. (…)
Il est important de noter qu’en spécifiant les déficiences au niveau des systèmes informatiques et neuronaux qui sont associées à ce trouble, nous disposons désormais de biomarqueurs de dysfonctionnement. Ces biomarqueurs ne sont pas seulement utiles pour la classification diagnostique – les déficiences fonctionnelles d’un patient agressif peuvent être très différentes de celles d’un autre – mais aussi pour l’évaluation de l’efficacité du traitement. Actuellement, ce trouble est considéré comme extrêmement difficile à traiter. En outre, les études sur le traitement sont difficiles à réaliser lorsque la mesure du résultat peut être la récidive ou l’incidence des épisodes agressifs. Toutefois, il devient possible d’utiliser des biomarqueurs appropriés pour déterminer l’efficacité du traitement. Le domaine en est actuellement à ce stade passionnant. Il nous faut maintenant identifier des traitements efficaces » (Blair 2023).
Implications et perspectives futures
Ces résultats soulignent l’importance d’une approche intégrée, combinant des recherches biobehaviorales et développementales pour mieux comprendre et traiter la psychopathie. Les interventions précoces, en particulier, offrent un potentiel pour réduire l’impact sociétal de la psychopathie, en ciblant les enfants à risque avant que les traits ne deviennent profondément enracinés.
En conclusion, la recherche récente sur la psychopathie met en lumière sa complexité multidimensionnelle, ses bases neurobiologiques et son potentiel de prévention par des interventions précoces, offrant des perspectives prometteuses pour réduire son impact à long terme.
Hervey Cleckley et le masque de la normalité : comprendre la psychopathie derrière l’apparence
Dans l’univers fascinant et parfois glaçant de la psychocriminologie, peu de noms résonnent aussi fort que celui d’Hervey Cleckley. Ce psychiatre américain, méconnu du grand public mais culte chez les professionnels, a révolutionné notre compréhension de la psychopathie dans les années 1940. Loin des clichés hollywoodiens du « tueur en série », Cleckley a dépeint un profil bien plus insidieux : celui d’individus capables de charmer leur entourage tout en étant émotionnellement vides. Retour sur un héritage scientifique qui éclaire encore aujourd’hui les zones d’ombre de l’âme humaine.
Le Masque de la normalité : une révolution conceptuelle
En 1941, Cleckley publie The Mask of Sanity (« Le Masque de la normalité »), un ouvrage fondateur basé sur des années d’observations cliniques. Sa thèse centrale ? Les psychopathes ne sont pas des monstres grotesques, mais des êtres en apparence normaux, voire séduisants.
Le paradoxe psychopathique : Ils excellent à imiter les émotions humaines (amour, regret, empathie) sans jamais les ressentir.
Une façade impeccable : Intelligence, charme et éloquence cachent un chaos interne – impulsivité, mensonges pathologiques, et incapacité à maintenir des relations authentiques.
Pour Cleckley, c’est cette dissociation entre l’apparence et le fonctionnement interne qui rend la psychopathie si dangereuse. Contrairement aux criminels « ordinaires », le psychopathe ne commet pas des actes violents par passion ou nécessité, mais par ennui, curiosité, ou désir de domination.
Les 16 traits de la psychopathie :
Cleckley a identifié 16 caractéristiques clés, dont certaines restent des piliers du diagnostic moderne :
1. Charme superficiel et intelligence élevée.
2. Absence de nervosité ou d’anxiété (même en situation de crise).
3. Mensonges compulsifs, même sans raison pratique.
4. Manque de remords ou de honte.
5. Émotions superficielles : une joie ou une tristesse de façade, jamais profondes.
6. Incapacité à aimer ou à éprouver de l’empathie.
7. Comportement impulsif et irresponsable (dettes, abandon de projets, etc.).
Ces traits ne se résument pas à des actes criminels : Cleckley a aussi étudié des psychopathes « fonctionnels » – avocats, médecins ou hommes d’affaires réussis, mais tout aussi dépourvus de conscience.
L’héritage de Cleckley : de la clinique aux tribunaux
La Psychopathy Checklist (PCL-R) : Le psychologue Robert Hare a formalisé les idées de Cleckley dans un outil d’évaluation mondialement utilisé, notamment en criminologie.
Psychopathie vs Trouble de la Personnalité Antisociale (DSM) : Le DSM-5 se focalise sur les comportements criminels (vols, agressions), tandis que Cleckley insistait sur l’absence d’émotion comme noyau du trouble.
Applications pratiques : Ses travaux aident les profilers à identifier les prédateurs sociaux (escrocs, manipulateurs) et les tribunaux à évaluer la dangerosité des accusés.
Critiques et débats contemporains
Cleckley n’est pas exempt de reproches :
Biais de sélection : Ses études portaient sur des patients hospitalisés, souvent issus de milieux aisés, occultant les psychopathes violents ou marginalisés.
Subjectivité : Ses conclusions reposaient sur des cas cliniques, non sur des données statistiques.
Distinction avec le TPL (DSM) : Cleckley a souligné la différence entre la psychopathie (trouble de la personnalité) et le Trouble de la Personnalité Antisociale (TPL) du DSM, qui se concentre davantage sur les comportements criminels.
Pourtant, son intuition centrale – la psychopathie comme trouble de l’émotion, pas du comportement – reste incontournable. Des chercheurs comme Jennifer Skeem soulignent aujourd’hui que tous les psychopathes ne sont pas criminels, et que tous les criminels ne sont pas psychopathes.
Les mesures d’auto-évaluation sont souvent considérées comme moins souhaitables que les évaluations cliniques.
Les psychopathes sont des menteurs notoires et le font souvent pour « le simple plaisir de le faire » (Lilienfeld & Fowler, 2006, p. 109). Kelsey, Rogers et Robinson (2014) ont constaté que lorsque les détenus de sexe masculin sont encouragés à « apparaître comme une personne sûre et bienveillante, qui est désolée [pour son crime] « afin d’obtenir une peine plus courte, ils réussissaient à masquer leurs niveaux de psychopathie sur les échelles d’auto-évaluation – en obtenant des scores inférieurs à ceux des échantillons de l’université et de la communauté.. Les auteurs ont constaté que ceux qui avaient les scores de psychopathie les plus élevés sur la PCL-R ont obtenu les réductions les plus importantes sur les échelles d’auto-évaluation. En effet, la gestion de l’impression (l’intention d’influencer la perception de soi par les autres) est un comportement commun aux psychopathes. Cependant, Lilienfeld et Fowler (2006) suggèrent que les échelles d’auto-évaluation sont capables de détecter la gestion d’impression sur la base des modèles de déclaration. En outre, il est possible que les auto-évaluations soient moins influencées par la gestion de l’impression parce qu’il n’y a pas de public ou d’incitation à mentir, comme c’est le cas lors d’une évaluation clinique. En effet, une méta-analyse de 45 études a montré que les traits psychopathiques auto-déclarés sont corrélés à des scores de désirabilité sociale plus faibles, ce qui suggère que les personnes ayant un score de psychopathie élevé « ne font pas semblant d’être bons (Ray et al., 2013). L’avantage le plus important de l’administration d’auto-évaluation est probablement l’efficacité des ressources. Les évaluations cliniques, comme la PCL-R, peuvent prendre de 90 à 120 minutes pour l’entretien et 60 minutes pour l’examen du dossier, et requièrent des compétences cliniques et une formation avancées. Il est donc plus difficile d’obtenir des échantillons de plus grande taille. Les évaluations cliniques dans les populations non médico-légales présentent une difficulté supplémentaire, que les dossiers historiques pour l’examen des dossiers ne sont pas disponibles. En revanche, les auto-évaluations peuvent être administrées en moins de 25 minutes et ne nécessitent pas de formation/expérience approfondie de l’administrateur, ni d’examen des dossiers. Comparées aux évaluations cliniques, les auto-évaluations sont systématiquement jugées valides et fiables pour mesurer les traits psychopathiques, quels que soient l’âge, le sexe, la culture et le contexte (Evans & Tully, 2016 ; Murphy, Lilienfeld, Skeem & Edens, 2016 ; Poythress et al., 2010 ; Ruchensky, Edens, Donnellan & Witt, 2017). Ainsi, les échelles d’auto-évaluation de la psychopathie constituent un substitut idéal à l’évaluation clinique dans des populations diverses et plus nombreuses. Le tableau ci-dessous donne un bref aperçu des échelles d’auto-évaluation de la psychopathie les plus courantes.
Mesures d’auto-évaluation de la psychopathie chez l’adulte
(par exemple, faible empathie, superficialité émotionnelle
– Réactivité cognitive
(par exemple, compréhension des états émotionnels d’autrui, les processus émotionnels, et s’engager avec les émotions des autres à un niveau cognitif).
– Manipulation interpersonnelle
(par exemple, charme superficiel, grandiosité et tromperie).
– L’égocentrisme (par exemple, la tendance à se concentrer sur ses propres intérêts, croyances et attitudes)
Etudiants,
Communauté,
Prisons
Version complète : 20
Triarchic Psychopathy Measure (TriPM; C J Patrick, 2010)
Retrouvez ici differents podcasts de la remarquable chaine de David Puder « psychiatry & psychotherapy ». A mettre entre toutes les oreilles!
Épisode 003 : Psychopathie avec Michael A. Cummings M.D.
« Dans cet épisode, le Dr Cummings et moi-même discutons de la psychopathie : les personnes sans peur et sans empathie, qui considèrent les autres comme des objets et qui sont incapables de s’attacher à une personne dans le cadre d’une relation. Le Dr Michael Cummings a récemment participé à la rédaction d’un ouvrage intitulé « Violence in Psychiatry », qui détaille les aspects biologiques de la psychopathie, sous la direction de Stephen Stahl. Le Dr Cummings travaille au Patton State Hospital, l’un des plus grands hôpitaux médico-légaux du monde. Il est le Yoda du monde psychiatrique, et de nombreux autres psychiatres lui soumettent leurs cas les plus complexes et les plus difficiles. »
Épisode 116 : Interview sur la psychopathie avec l’expert Carl Bruce Gacono, PhD, ABAP
Eleanor McDaniel, Carl Gacono, PhD, David Puder, MD
« Dans le podcast de cette semaine, j’ai interviewé Carl B. Gacono, PhD, qui a un cabinet de conseil privé à Asheville, NC. Il est expert dans les domaines de la psychopathologie criminelle, du comportement et du traitement. Le Dr Gacono a affiné ces compétences au cours de vingt années de recherche pratique et d’expérience dans les institutions psychiatriques correctionnelles et médico-légales. Tout au long de sa carrière, il a écrit ou édité une pléthore de livres et d’articles scientifiques. Il a notamment publié Understanding Female Offenders, The Clinical and Forensic Assessment of Psychopathy, The Handbook for Forensic Rorschach Assessment et The Rorschach Assessment of Aggressive and Psychopathic Personalities. Il a travaillé comme psychologue clinicien et légiste en utilisant le test de Rorschach et la liste de contrôle de la psychopathie (PCL-R) comme outils de recherche pertinents.
Dans cet épisode, nous nous intéressons à la compréhension et à la reconnaissance des différences entre les patients psychopathes et non psychopathes et à la manière dont leur évaluation à l’aide de la PCL-R et du Rorschach contribue à leur prise en charge et à leur traitement. Nous discutons également de la manière dont la compréhension du transfert et du contre-transfert est essentielle lors de l’interaction avec ces patients difficiles. »
Épisode 067 : Le Joker : Une analyse approfondie du personnage
« Le Joker avait-il un diagnostic médico-légal (non psychiatrique) ?
Le trouble de la personnalité antisociale, la psychopathie et la sociopathie ne sont généralement pas traités par les psychiatres. Il n’existe pas de médicaments pour ces troubles et la plupart des personnes qui en sont atteintes ne souhaitent pas être aidées. S’ils consultent un psychiatre, c’est généralement parce qu’ils attendent quelque chose de lui, comme un opioïde ou du Xanax.
LE JOKER ÉTAIT-IL UN PSYCHOPATHE ?
La psychopathie peut être définie comme suit:
l’absence d’attachement affiliatif, d’empathie et de peur
une agression prédatrice calculée (planification stratégique menant à la violence)
l’absence de remords par la suite
un mépris flagrant des droits et du bien-être d’autrui.
Il concerne 2 % de la population masculine et 1 % de la population féminine. En fonction des facteurs environnementaux et de leur choix, ils peuvent devenir des barons de la drogue et des tueurs à gages, ou peuvent être prosociaux dans des emplois tels que diffuseurs de bombes, pilotes d’essai, ou dans des emplois militaires à haut risque. Il semblait en fait avoir de l’empathie, et même s’il n’exprimait pas de culpabilité, cela semblait plus être une accumulation et une réaction. Je ne pense pas qu’il ait manqué d’empathie. En fait, il désirait plus que tout une connexion, mais semblait loin de l’obtenir, probablement en raison de sa profonde dépression sous-jacente, de son affect pseudo-bulbaire, de son traumatisme crânien et de ses compétences sociales déficientes. En général, les psychopathes ont un long passé de violence envers les animaux et traitent les gens comme des objets non humains à utiliser pour leur propre satisfaction et leurs propres besoins. Il est intéressant de noter que ce n’était pas le cas du Joker.
Voici une citation célèbre d’un psychopathe : « Vous sentez le dernier souffle quitter leur corps. Vous les regardez dans les yeux. Une personne dans cette situation, c’est Dieu. »
L’un des symptômes de la psychopathie était son incapacité à ressentir de la culpabilité après avoir tué quelqu’un. Par ailleurs, il semblait observer ce que les gens trouvaient drôle, sans le savoir ; il les reflétait, il n’était pas intuitif. Je pense que ces deux aspects pourraient être liés au traumatisme crânien et non à la psychopathie classique.
LE JOKER ÉTAIT-IL UN SOCIOPATHE ?
Les sociopathes sont typiquement « prédestinés » pour être antisociaux. Les abus et les traumatismes peuvent influencer leur capacité à s’attacher aux autres. Ils ont des traits de peur plus élevés, plus de traits borderline et plus de troubles mentaux. Les sociopathes ont généralement l’habitude de faire de « mauvaises » choses dès leur plus jeune âge, mais il est intéressant de noter que le Joker s’est converti au crime plus tard dans sa vie.
LE JOKER ÉTAIT-IL RESPONSABLE DE SES ACTES ? OUI !
Je pense qu’il n’a pas subi de lésions cérébrales, de traumatismes développementaux ou de maladies mentales qui l’auraient privé de la capacité humaine de faire des choix moraux. Pourquoi ? Pendant la majeure partie de sa vie, il a choisi d’agir dans le respect de la loi. Plus tard, après sa conversion au crime (ce qui est inhabituel pour une psychopathie ou une sociopathie), il a choisi de se ranger du côté des pensées les plus sombres de son esprit. Son récit a justifié sa violence.
Chaque être humain a la capacité et le câblage interne de faire des choses malveillantes, des choses qui violent les droits et l’humanité d’autrui. Certains ont été confrontés à cette part d’ombre de notre humanité, mais tous ne parviennent pas à la surmonter. Nous avons des millions d’années de câblage génétique pour la survie et la violence. Nous avons également des dizaines de milliers d’années d’appartenance à une tribu, dans laquelle tuer un membre de la tribu signifierait l’exil, alors que tuer un étranger peut être nécessaire pour survivre.
LA VIOLENCE DU JEUNE HOMME ÉTAIT DAVANTAGE LIÉE À SON RÉCIT, AUX CROYANCES QU’IL AVAIT AU SUJET DE SA VIE ET À LA MANIÈRE DONT LES AUTRES LE VIOLAIENT.
Les personnes qui commettent des crimes et à qui j’ai parlé (j’ai passé trois ans et demi en tant qu’aumônier « juvi » pendant mes études de médecine) ont tendance à croire que leurs actes sont justifiés d’une manière ou d’une autre. Pris hors contexte, ils semblent seulement mauvais (tuer trois personnes dans le métro, des policiers qui se font attaquer et le Joker semble ne pas s’en soucier, tuer un animateur de talk-show) mais avec la perspective du film, qui vous attire par l’empathie pour sa vie tragique, il y a une nouvelle réalité proposée que c’est correct, une sorte de justice que la loi ne permet pas.
ATTENTION
Après avoir tué les trois hommes riches, il déclare : « Les gens me voient enfin » et « Je n’étais pas sûr d’exister, et les gens commencent à le remarquer ». Il fait également remarquer que son assistante sociale ne le voyait pas. Elle manquait d’empathie pour son monde particulier. La violence est devenue son moyen d’attirer l’attention dans un monde où il se sentait comme un fantôme. Il a fait le clown pour attirer l’attention et a voulu devenir comédien pour attirer l’attention, mais finalement, par la violence, il a obtenu l’attention qu’il souhaitait si clairement. Il aimait être aimé et admiré – cela le faisait même danser. L’attention est devenue la rétroaction positive qui lui a permis de poursuivre son chemin dans la violence. »
Épisode 114 : Comment identifier une femme psychopathe ?
Jason Smith, PsyD, ABPP, Ted B. Cunliffe, PhD, David Puder, MD
« Dans le podcast de cette semaine, j’interviewe Jason Smith, Psy.D., A.B.P.P., psychologue en chef dans une prison aux États-Unis, et Ted B. Cunliffe, Ph.D., psychologue clinicien et légiste dans un cabinet privé en Floride. Ensemble, avec Carl B. Gacono, Ph.D., ABAP, ils ont écrit le livre Understanding Female Offenders, qui étudie comment les comportements psychopathiques des délinquantes se manifestent différemment de ceux des hommes et comment nous pouvons remédier aux préjugés que nous pouvons avoir afin d’identifier, d’évaluer et de traiter ces femmes.
« Le traitement des femmes incarcérées, et plus particulièrement des femmes psychopathes, peut s’avérer difficile. Comprendre les délinquantes : Psychopathy, Criminal Behavior, Assessment, and Treatment, offre aux lecteurs une meilleure conceptualisation de la femme psychopathe ou non psychopathe. Cela comprend de meilleures façons d’interroger, d’évaluer et de traiter ces femmes, ainsi que des mises en garde cliniques accompagnées d’exemples de cas pour faciliter les applications cliniques. Il s’agit de la seule ressource complète qui fournit des connaissances spécifiques sur les délinquantes, en particulier sur la psychopathie féminine et son évaluation ».
Caleb Carr décrit le récit fictif d’une femme psychopathe dans son livre Angel of Darkness :
« Aucune de ces personnalités, de ces différentes façons dont les gens la voient, n’est complète. Aucune d’entre elles n’est une description d’une personne réelle – ce sont toutes des simplifications, des exagérations. Des symboles, la réalité. L’ange tutélaire… le tueur diabolique. L’épouse et la mère dévouée, la prostituée dévergondée et l’effrontée. On dirait des personnages d’une histoire ou d’une pièce de théâtre » (p. 437).
Pourquoi avons-nous constaté une augmentation du nombre de femmes dans le système carcéral ?
« Selon le Sentencing Project, entre 1980 et 2017, le nombre de femmes incarcérées a augmenté de plus de 750 %, passant d’un total de 26 378 en 1980 à 225 060 en 2017, et ce chiffre continue d’augmenter. »
Les docteurs Smith et Cunliffe estiment qu’il y a deux raisons à cette augmentation. La première est que nous sommes simplement devenus plus conscients du fait que les femmes peuvent commettre des crimes, et nous nous sommes donc davantage concentrés sur les crimes commis par des femmes. D’un point de vue statistique, le nombre de femmes incarcérées est encore faible par rapport au pourcentage d’hommes incarcérés, mais l’augmentation est indéniable.
Historiquement, les femmes ont été infantilisées ; il était autrefois impossible de penser qu’elles pouvaient commettre des crimes. Les femmes et leur capacité à commettre des crimes font encore l’objet de nombreux préjugés. Même si elles commettent des crimes, elles ne sont souvent pas considérées comme pouvant être tenues pour responsables de ces crimes. Comme de plus en plus de femmes sont tenues pour responsables, nous avons constaté une diminution de ces préjugés.
Par exemple, ces dernières années, des incidents très médiatisés, tels que des histoires d’enseignants commettant des délits sexuels à l’égard d’élèves, ont contribué à briser certains de ces préjugés et à rendre plus compréhensible le fait que des femmes puissent commettre des crimes.
À partir des années 80, nous avons également assisté à une augmentation de la législation et des politiques qui ont élargi les infractions pour lesquelles les personnes pouvaient, en général, être incarcérées. Par conséquent, le nombre d’hommes dans le système carcéral a également augmenté.
Les délits liés à l’abus de substances psychoactives sont également très répandus chez les femmes, de sorte que le renforcement de la législation en la matière a également fait augmenter le pourcentage de délinquantes incarcérées.
Pourquoi le taux de problèmes de santé mentale dans la population carcérale féminine est-il aussi élevé ?
Dans l’ensemble, il y a eu un changement culturel en faveur de la désinstitutionnalisation. Il y a beaucoup moins d’unités psychiatriques communautaires qu’auparavant (70 à 80 % de moins dans certaines régions qu’il y a 30 ans). Comme beaucoup de ces établissements ferment, il y a tout simplement moins d’endroits où placer les personnes instables. Les prisons ont malheureusement tendance à remplir ce rôle.
Actuellement, 44 États comptent plus de malades mentaux dans leurs prisons que dans les hôpitaux d’État, qui ne peuvent tout simplement pas les héberger pendant de longues périodes. Même s’ils sont admis dans un établissement de santé mentale, il est difficile d’obtenir l’approbation de l’assurance au-delà de cinq jours, ce qui est beaucoup moins long que ce dont beaucoup de ces patients ont besoin.
Par conséquent, ces patients commettent des délits et finissent dans le système carcéral.
Quelles sont les différences entre l’ASPD (Antisocial Personality Disorder ) et la psychopathie ?
La psychopathie est un concept ancien qui tend à être entouré d’une certaine confusion. Lorsque nous parlons de psychopathie, nous nous référons davantage aux aspects de la personnalité d’un individu, tels que les troubles affectifs et d’autres aspects interpersonnels.
Le trouble de la personnalité antisociale décrit le comportement criminel ; il ne fait pas référence aux variables de la personnalité. Cependant, tous les antisociaux ne se font pas prendre. Ils peuvent être plus habiles à dissimuler leurs crimes.
La sociopathie est étroitement liée au trouble de la personnalité antisociale, mais elle concerne davantage les comportements que la personnalité. Elle est aussi souvent un précurseur de l’ASPD.
Présentation de la psychopathie masculine et de la psychopathie féminine
Au fil des ans, nous avons appris que la psychopathie masculine et la psychopathie féminine se présentent différemment. Nous avions l’habitude de diagnostiquer les femmes sur la base des mêmes critères que les hommes, mais nous avons appris que leurs comportements étaient en fait différents.
La caractéristique d’un psychopathe masculin est le narcissisme. Les psychopathes masculins ont tendance à être pathologiquement centrés sur eux-mêmes et grandioses. Ils manquent d’empathie et n’interagissent pas avec les autres sur un pied d’égalité. Il s’agit d’un narcissisme d’élite.
Il existe un autre type de narcissisme, appelé narcissisme malin ou antisocial. Les narcissiques malins commettent des actes antisociaux, combinés au narcissisme, ont des tendances violentes et aiment violer les droits d’autrui.
Les femmes ne présentent pas souvent de narcissisme. On observe plutôt des troubles de la personnalité histrionique et borderline combinés à un trouble de la personnalité antisociale. Elles veulent faire l’expérience de l’appartenance dans leurs interactions avec les autres, mais font parfois preuve d’un manque d’empathie parce qu’elles ont du mal à étiqueter leurs émotions. Ils peuvent également présenter des sautes d’humeur spectaculaires et recourir à la manipulation pour obtenir l’attention dont ils ont besoin. À l’extrémité de ce spectre, on trouve des éléments d’automutilation et des tendances suicidaires.
Nous pensons souvent que tous les psychopathes sont antisociaux, mais que tous les antisociaux ne sont pas des psychopathes. Néanmoins, tous les psychopathes n’enfreignent pas la loi ; il y a des psychopathes qui réussissent. Et tous les antisociaux n’enfreignent pas non plus la loi.
Quels sont les niveaux d’ASPD observés en prison ?
Si l’on considère le taux de personnes atteintes de troubles de la personnalité antisociale qui finissent par commettre des délits et par aller en prison, environ 20 à 25 % des détenus répondent aux critères du trouble de la personnalité psychopathique. Nous définissons cela comme un score PCLR de 30 ou plus. La plupart des détenus répondent aux critères du trouble de la personnalité psychopathique ; c’est très courant. De nombreuses personnes en prison sont atteintes du trouble de la personnalité antisociale, mais environ 20 à 25 % d’entre elles présentent une personnalité psychopathique. Ce chiffre peut être de l’ordre de 15 à 20 % pour les délinquantes psychopathes.
Comment éviter les biais de diagnostic ?
Lorsque nous diagnostiquons et évaluons des patients, nous devons tenir compte des biais et des erreurs logiques.
Le tableau 2.1 ci-contre présente quelques sophismes logiques et erreurs de raisonnement courants.
Un biais courant est le biais de confirmation, qui consiste à partir d’une théorie et à ne prendre en compte que les données qui la soutiennent, au lieu de prendre en compte les données qui la soutiennent et celles qui ne la soutiennent pas. Cela affecte les diagnostics, l’évaluation et le traitement.
Un exemple est l’utilisation de la norme de diagnostic masculine de la psychopathie pour diagnostiquer les femmes psychopathes. Elles ne se présentent pas de la même manière et nous pouvons passer à côté d’autres signes, tels que la timidité, la séduction et l’égocentrisme, si nous utilisons la même échelle.
À un moment donné, alors qu’il travaillait dans une prison fédérale pour femmes en Californie, le Dr Cunliffe a décrit son expérience des femmes qui se mettaient toujours dans le pétrin et ne montraient aucun remords. Il a dit qu’elles présentaient des comportements psychopathiques, mais pas avec le même type d’insistance que les hommes ; il a décrit cela comme une insistance « amicale ». Au lieu d’afficher le trait de narcissisme généralement associé, elles se présentent comme des victimes, généralement pour susciter la sympathie.
Les femmes psychopathes se soucient de leur perception
Ces femmes ont également en commun de rechercher l’approbation d’autres femmes. Le Dr Cunliffe raconte l’histoire d’un entretien qu’il avait l’habitude de mener avec une co-chercheuse. Elle s’asseyait à l’arrière et observait l’entretien, et il était fasciné par le fait que les femmes qu’il interrogeait la regardaient ; elles étaient très préoccupées par ce qu’elle pensait d’elles. Elles voulaient son approbation et trouvaient des excuses à leur comportement pour tenter de l’obtenir.
Nous voyons donc que les femmes psychopathes sont très sensibles à la façon dont les autres femmes les perçoivent, contrairement aux hommes psychopathes, qui se caractérisent par une vantardise et une grandiosité excessives et ne se soucient pas de la façon dont ils sont perçus.
Il s’agit là d’aspects essentiels de la psychopathie féminine et nous devons donc adopter une approche très différente pour diagnostiquer et traiter les femmes.
Réflexions finales
Ce qu’il faut retenir, c’est que les délinquantes et les psychopathes de sexe féminin se présentent différemment des hommes. Si vous interagissez ou traitez cette population, il est primordial de modifier votre conceptualisation et de reconnaître les différences. Le livre explique cela en profondeur.
En outre, il y a l’élément de partialité. Les préjugés à l’égard de cette population sont nombreux. Il existe de nombreux ouvrages qui présentent les femmes psychopathes comme des victimes, alors que ce livre contient de nombreuses données qui confirment qu’elles ont été moins sévèrement traitées que les hommes. Les femmes sont plus susceptibles de bénéficier de services, tandis que les hommes sont plus susceptibles d’être incarcérés. Il faut se baser sur les données et non sur les préjugés culturels.
Nous ferons peut-être une deuxième partie de ce sujet s’il y a suffisamment d’intérêt. J’ai vraiment apprécié d’acquérir des connaissances sur la psychopathie féminine afin de mieux comprendre comment fonctionne leur esprit et d’être moins susceptible d’être la proie de leurs tactiques de manipulation.
Épisode 038 : La triade noire (psychopathie, narcissisme, machiavélisme), les prédateurs sexuels violents, Ted Bundy et le porno
« Dans l’épisode de cette semaine, j’interviewe… pas mal de monde ! Nous traitons de Ted Bundy, le tueur en série le plus tristement célèbre d’Amérique, et comme le monde est fasciné par lui ces derniers temps, je me suis dit que j’allais réunir un groupe de professionnels de la santé mentale dans une pièce pour parler de lui. Ses actes horribles ont fait la une des journaux et ont effrayé les gens pendant des décennies, à juste titre. Les médias et la pornographie en sont-ils la cause ? Quel était son diagnostic et était-il correct ? Ted Bundy était-il un sociopathe ? Nous nous posons tant de questions…
J’ai invité le Dr Tony Angelo, chef des services d’une prison locale et responsable de la transition des détenus vers une vie normale. J’ai également invité le Dr Randy Stinnett, psychologue clinicien qui codirige un service de santé comportementale ambulatoire dans un centre de santé communautaire local. Nathan Hoyt et Adam Borecky, étudiants en quatrième année de médecine qui se destinent à la psychiatrie, m’accompagnent également. »
« Quel était le diagnostic possible de Ted Bundy ? Ted Bundy était-il un sociopathe ?
Ted Bunny et la psychopathie primaire : les psychopathes primaires ont généralement une faible empathie affective et une faible peur, mais ils ne deviennent pas tous des criminels. Ils sont parfois capables de suivre les règles tout en n’ayant ni peur ni empathie et peuvent même être prosociaux.
Ted Bundy était-il un sociopathe (ou un psychopathe secondaire) ? Les sociopathes sont typiquement « faits » pour être antisociaux. Les sociopathes sont généralement « faits » pour être comme ils sont, souvent à la suite d’une enfance traumatisante. Les abus et les traumatismes peuvent influencer leur capacité ultérieure à s’attacher aux autres. Ils ont un trait de peur plus élevé, plus de traits borderline et plus de troubles mentaux.
Trouble de la personnalité antisociale : C’est ainsi que le DSM classe les personnes qui ont des antécédents de comportements illégaux, de tromperie, d’impulsivité, d’incapacité à planifier, d’agressivité, de mépris de la sécurité, d’irresponsabilité et d’absence de remords. Il s’agit généralement d’un psychopathe ou d’un sociopathe criminel qui commet des crimes répétitifs. Ils font preuve de peu d’empathie et de peu de liens avec les autres. Leur comportement se traduit généralement par des crimes contre autrui.
TED BUNDY ÉTAIT-IL BIPOLAIRE ?
Lorsque Ted Bundy a été évalué dans l’attente de sa condamnation à mort, il a été diagnostiqué comme souffrant d’un trouble bipolaire. Cependant, la plupart des personnes déprimées deviennent moins violentes et n’ont pas vraiment envie d’avoir des relations sexuelles. Il est également intéressant de noter que sur l’ensemble des événements violents qui se produisent aux États-Unis, seuls 5 % sont dus à une maladie mentale (Stuart, 2003). Nous pouvons donc en conclure que la plupart des actes violents ne sont pas commis par des personnes souffrant de maladies mentales.
AURAIT-IL PU ÊTRE DANS UN ÉTAT MANIAQUE ?
La plupart des états maniaques se terminent par la mort, la prison ou l’hospitalisation psychiatrique. Ted Bundy n’a jamais été hospitalisé dans un hôpital psychiatrique et n’a été mis en prison qu’après avoir été arrêté. Bundy était également capable de mener une vie « normale ». Il était un citoyen actif, adhérait à une église, était marié et impliqué dans la politique. Il a joué ces rôles pendant des années.
Avec la manie, cela n’aurait pas été possible. Les personnes maniaques ne peuvent pas arrêter leur manie. Par ailleurs, Ted Bundy a fait preuve de raison au milieu de ses crimes. Il couvrait ses traces et pouvait prétendre être ce qu’il n’était pas. Les maniaques n’ont pas la capacité de se faire passer pour ce qu’ils ne sont pas, ni de planifier et de dissimuler.
TROUBLE ANTISOCIAL DSM 5 :
Ted Bundy relèverait plutôt d’un trouble antisocial du DSM 5, plus proche de la psychopathie primaire. Pour ce trouble, il faut être âgé de 18 ans ou plus et avoir commis un trouble des conduites avant l’âge de 15 ans. Il faut également présenter un schéma omniprésent de mépris des droits d’autrui depuis l’âge de 15 ans et des manifestations psychopathiques. En outre, ils doivent présenter au moins trois des comportements suivants :
Ne pas se conformer aux comportements légaux
Tromperie
Impulsivité
Irritabilité
Agressivité
Mépris inconsidéré de la sécurité d’autrui
Irresponsabilité
Absence de remords
Presque tous ces traits de caractère se retrouvent dans le comportement de Ted Bundy. Même lorsqu’il était jeune, il a fait preuve d’une agressivité de prédateur (dont je parle dans un épisode précédent) lorsqu’il a installé des pièges à tigres au camp et a blessé une jeune fille. Bien qu’il ait prié avec les gens avant sa mort, la citation mémorable de Ted Bundy, « Je suis dans la position enviable de ne pas avoir à ressentir de culpabilité », montre qu’il était doté d’un certain degré de psychopathie primaire.
FAIBLE QUOTIENT INTELLECTUEL
Bien que Ted Bundy ait été qualifié de « cerveau » criminel, il se peut qu’il ait eu un QI moyen ou à peine supérieur à la moyenne. L’article de Ceci (1996) montre que les aptitudes cognitives tendent à être un bon indicateur des résultats scolaires ; les mesures des résultats scolaires (LSAT, GRE, SAT) présentent une très forte corrélation avec les mesures des aptitudes cognitives.
Bien que nous ne connaissions pas le score réel de Bundy au LSAT, mais seulement le fait qu’il le jugeait « médiocre », rien ne prouve qu’il s’agissait d’un génie. Plutôt qu’un génie, je dirais qu’il n’était pas impulsif, qu’il était très calculateur, qu’il planifiait souvent ses actions criminelles et qu’il y consacrait beaucoup d’énergie.
ENTENDRE DES VOIX
Ted Bundy a souvent évoqué le fait qu’il entendait des voix qui lui disaient de faire le mal. Cependant, on ne pense pas qu’il ait souffert de schizophrénie. Il arrive que des personnes antisociales utilisent ce moyen pour éviter d’assumer la responsabilité de leur comportement.
C’est ce qu’on appelle le MBD : minimiser, blâmer et nier.
LA PORNOGRAPHIE EST-ELLE EN CAUSE ?
Ted Bundy a attribué son comportement à la pornographie. Cependant, la pornographie n’est pas considérée comme une cause de violence sexuelle. Chez les personnes qui présentent des conditions préexistantes de violence sexuelle, elle est considérée comme un facteur contributif.
Dans l’épisode 4 du documentaire, il est cité en ces termes : « Je n’ai jamais dit que c’était la pornographie qui m’avait poussé à le faire. J’ai dit cela pour qu’ils m’aident. J’ai commis un meurtre parce que je voulais le faire ».
La théorie de la confluence de la recherche stipule que les hommes présentant une hyper-masculinité qui implique également des tendances psychopathiques sont peu agréables, abusent, sont hostiles aux femmes, ont une sexualité impersonnelle combinée à une permissivité sexuelle. La confluence de ces deux éléments et de la pornographie violente pourrait être un facteur contribuant au comportement violent et odieux de Ted Bundy.
Il est important de noter que la pornographie n’est pas présente dans notre société depuis très longtemps. Pourtant, les crimes contre les femmes existent depuis la nuit des temps. C’est pour cette raison que beaucoup doutent que la pornographie soit responsable des crimes de cette nature.
Hald, 2010, a constaté que la corrélation entre la pornographie violente et les attitudes favorables à la violence envers les femmes (r=0,24) était significativement plus élevée (P< 0,001) que la corrélation entre la pornographie non violente et les attitudes favorables à la violence envers les femmes (r=0,13) : il s’agit toutefois de corrélations encore faibles.
Le trouble de la personnalité antisociale et la psychopathie en tant que maladie mentale :
Ce n’est pas parce que le trouble de la personnalité antisociale figure dans le DSM qu’il doit être considéré de la même manière que la schizophrénie, les troubles bipolaires, les troubles dépressifs majeurs, etc. En grande partie, le trouble de la personnalité antisociale n’est pas traité par les psychiatres. Il n’existe pas de médicament pour ce trouble et la plupart des personnes qui en sont atteintes ne souhaitent pas être aidées. S’ils viennent consulter un psychiatre, c’est généralement parce qu’ils veulent obtenir quelque chose de vous.
DIAGNOSTIC DU NARCISSISME :
Ted Bundy présentait des traits de narcissisme tels que décrits dans les critères du DSM 5 : un schéma envahissant de grandiosité, un manque d’empathie et un besoin d’admiration qui commence au début de l’âge adulte. Pour répondre aux critères, 5 ou plus des caractéristiques comportementales suivantes doivent être réunies :
sens grandiose de la suffisance
préoccupé par des fantasmes de succès et de pouvoir illimités
être spécial ou unique et ne pouvoir s’associer qu’à des entités de haut rang
demande une admiration excessive
sentiment d’avoir droit à quelque chose
Exploitation
manque d’empathie
souvent envieux des autres et persuadé que les autres l’envient
arrogance et supériorité
J’ajouterais que certains narcissiques ont une faible estime de soi, mais je pense qu’il s’agissait d’un psychopathe narcissique à forte estime de soi.
MACHIAVÉLISME
Le machiavélisme recoupe le narcissisme et les troubles antisociaux. Ces personnes sont plus susceptibles de tromper et de manipuler les autres pour leur propre profit. Ils considèrent les gens comme des objets à utiliser et à manipuler. Ils ont des niveaux normaux d’empathie, sauf s’ils présentent des traits de psychopathie.
À l’opposé du machiavélisme, on trouve les personnes qui font preuve d’honnêteté et d’altruisme.
Si l’on considère Ted Bundy, il est très probable qu’il ait fait preuve d’un machiavélisme élevé accompagné de traits de psychopathie et de narcissisme, et qu’il présente donc toutes les caractéristiques de la triade sombre.
Comment Ted Bundy en est-il arrivé là ?
Les sociopathes maison n’ont pas nécessairement besoin d’être vus et appréciés par les autres. Ils sont souvent devenus tels à la suite d’horribles abus et préfèrent généralement être laissés tranquilles. En revanche, les psychopathes nés avec un faible niveau d’excitation physiologique présentent davantage l’agressivité prédatrice que l’on retrouve chez Ted Bundy.
Une personne atteinte de psychopathie primaire peut choisir de vivre en société et de faire des choses pour aider, même si elle n’a pas d’empathie et a du mal à s’attacher aux autres. Elle peut aussi choisir de faire des choses illégales pour satisfaire ses besoins. L’un ou l’autre de ces choix déterminera leur cerveau et le modèle de comportement qu’ils suivront. Ces personnes peuvent être incroyablement utiles à la société ou incroyablement nuisibles.
DÉTERMINISME CONTRE LIBRE ARBITRE
La question se résume souvent à opposer le déterminisme au libre arbitre. En d’autres termes, a-t-il fait ses choix ou sa maladie mentale les a-t-elle provoqués ? Ted Bundy est allé en prison pour les choix qu’il a faits, et non pour les prédispositions psychologiques qu’il avait. Cependant, lorsqu’une personne adhère au déterminisme, elle blâme les autres pour les choix qu’elle a faits.
Il est important de se rappeler que ces personnes ont le choix. Car, en fin de compte, il y a une autre dimension ici, qui est la dimension morale. Nous avons tous une responsabilité envers les autres et la société.
Cependant, certaines personnes ont moins de choix que d’autres. Par exemple, une personne atteinte d’une lésion du lobe frontal aura moins de « choix » qu’une personne qui ne l’est pas. En fin de compte, le choix doit aller de pair avec la responsabilité. Mais j’ai connu des personnes qui se sont rendues compte qu’elles avaient envie de faire de mauvaises choses et qui ont obtenu de l’aide. Parfois, nous n’avons qu’un petit choix pour changer notre environnement.
TRAITEMENT
Dans le cas d’un psychopathe du type Ted Bundy, la thérapie ne sera probablement d’aucune utilité. Ce type de personne devrait être emprisonné à vie.
Les thérapeutes doivent être particulièrement vigilants avec ce type de personne, ce qui peut être inconfortable pour les thérapeutes et les cliniciens. Vous devez considérer vos interactions avec ces personnes comme une partie d’échecs, car tout ce qui concerne vos interactions est un jeu pour elles.
Envers leurs thérapeutes, ils peuvent manifester ce type de comportements :
Jouer avec votre désir de « faire la différence », ce qui est un terrain fertile pour eux de vous manipuler.
Exprimer des comportements prosociaux.
Vous piéger en vous faisant croire que vous les avez atteints comme personne d’autre ne l’a fait.
Cependant, les sociopathes « baked », ou ceux qui présentent des caractéristiques de comportements antisociaux, peuvent bénéficier d’une thérapie. Il est très rare que les clients soient aussi sains et entiers que vous le souhaitez lorsqu’ils quittent la thérapie.
Cependant, l’objectif est qu’ils sortent de la thérapie en ayant de meilleures relations avec les gens, qu’ils n’utilisent pas le sexe comme stratégie d’adaptation, qu’ils soient plus intimes (non sexuellement) avec les humains et qu’ils aient de meilleures relations avec l’autorité. Cela réduira le risque de violence sexuelle et les aidera à s’intégrer dans la société.
Approche de la thérapie
On peut faire passer tous les tests que l’on veut, mais l’un des tests les plus valables de la psychopathie est celui du « poil dans la nuque ». Vous le savez lorsque vous êtes en présence d’un psychopathe. Les mécanismes de détection naturels de votre corps s’en alarment. Vous pouvez simplement le « sentir ». Je sais que ce n’est pas du jargon technique, mais c’est tellement vrai.
L’objectif de la thérapie devrait être de changer l’état d’esprit de la personne pour qu’elle cesse de considérer les gens comme des objets. Il est conseillé d’avoir accès à leur lourd passé criminel afin d’apprendre ce qu’ils ont fait et de l’utiliser stratégiquement dans leur traitement. Vous saurez ainsi ce qu’ils ont fait et ce dont ils sont capables.
Une approche idéale consiste à leur faire comprendre qu’ils sont susceptibles de poursuivre leur cycle de comportement à moins qu’ils ne fassent quelque chose pour le changer. Il peut être utile de discuter de l’importance du changement lui-même et de la manière dont il se produit.
Se concentrer principalement sur les facteurs de risque dynamiques ou « facteurs stables » :
Problèmes d’autorité
Intimité
Hostilité et attitudes à l’égard des femmes
Cibler ces aspects un par un et creuser chacun d’entre eux est une approche stratégique. Une amélioration dans chacun de ces domaines réduira considérablement le risque de voir ces comportements perdurer.
Réflexions finales
Il y aura toujours une personne sur un million qui utilisera ses prédispositions pour nuire à autrui et adoptera un comportement criminel.
Cependant, la glorification par les médias de criminels comme Ted Bundy tend à créer une culture axée sur la peur de ces criminels sur un million.
Il est important de se rappeler que les médias ont une qualité bidirectionnelle. C’est le consommateur qui détermine ce à quoi les médias vont prêter attention. En limitant l’attention que nous accordons à ces types de criminels, nous réduirons leur besoin d’être médiatisés et remarqués.
Épisode 072 : Quelle est la part de la violence due à la maladie mentale ?
Dans ce court épisode du Podcast Psychiatrie et Psychothérapie, j’interviewe le Dr Cummings, psychiatre légiste, sur la corrélation entre la maladie mentale et la criminalité violente, et sur les causes de la criminalité violente. Je commence par passer en revue quelques études, puis j’interviewe le Dr Cummings, psychiatre réputé dans l’un des plus grands hôpitaux psychiatriques judiciaires des États-Unis. Nous discutons de ses idées, et je résume ci-dessous notre conversation.
David Puder, MD, Michael Cummings, MD
« J’ai récemment publié sur TikTok une vidéo sur ma plus grande bête noire (ou l’une d’entre elles) en tant que psychiatre : les médias accusent souvent les malades mentaux d’être à l’origine de la violence. Cela renforce la stigmatisation de cette population déjà marginalisée.
Je voulais faire un petit épisode pour présenter des données qui démontrent que les malades mentaux sont en fait plutôt non-violents. En fait, si toutes les maladies mentales disparaissaient (dépression majeure, bipolarité, schizophrénie), le taux de violence ne baisserait pas beaucoup, probablement de 5 % seulement.
Cela signifie que 95 % des crimes violents sont commis par des personnes qui ont d’autres motivations pour blesser quelqu’un.
Tout d’abord, le public croit généralement que la maladie mentale est à l’origine de la violence.
Une étude portant sur 1 444 personnes a montré que « Les personnes interrogées ont estimé que les groupes suivants étaient très ou assez susceptibles de commettre des actes violents à l’égard d’autres personnes : toxicomanie (87,3 %), alcoolisme (70,9 %), schizophrénie (60,9 %), dépression majeure (33,3 %) et troubles (16,8 %). (Stuart, 2003)
Une autre étude a montré que 46 % des personnes interrogées ont déclaré que les personnes atteintes de maladie mentale étaient beaucoup plus dangereuses que la population générale. (Swanson, 2015)
Deuxièmement, nous savons que les personnes atteintes de maladie mentale sont plus susceptibles d’être victimes de violence :
« Dans une étude sur la victimisation actuelle chez les patients hospitalisés, par exemple, 63 % de ceux qui ont un partenaire ont déclaré avoir été victimes de violence physique au cours de l’année précédente. » (Stuart, 2003)
« Une étude récente sur la victimisation criminelle des personnes atteintes d’une maladie mentale grave a montré que 8,2 % d’entre elles ont été victimes d’un acte criminel sur une période de quatre mois, ce qui est beaucoup plus élevé que le taux annuel de victimisation violente de 3,1 pour la population générale. (Stuart, 2003)
Troisièmement, diverses études montrent que seuls 5 % des actes violents peuvent être attribués à une maladie mentale.
L’étude MacArthur sur l’évaluation du risque de violence a suivi 1 136 personnes avec de bons témoins (comparant les personnes atteintes de maladie mentale à leurs voisins), des personnes atteintes de maladie mentale mais n’abusant pas de substances, et le taux de violence était identique à celui de leurs voisins n’abusant pas de substances. L’abus de substances multiplie le risque par deux. (Stuart, 2003)
Une autre étude a montré que dans une population générale, le risque attribuable (l’effet global d’un facteur sur le niveau de violence dans une population) était de 4,3 % pour les maladies mentales majeures, de 34 % pour l’abus de substances et de 5 % pour les maladies mentales et l’abus de substances comorbides. (Stuart, 2003)
Dans une étude canadienne portant sur 1 151 criminels nouvellement détenus, seuls 3 % des crimes étaient attribuables à des troubles mentaux tels que la schizophrénie ou la dépression. (Stuart, 2003)
Si l’on considère maintenant les différents diagnostics en particulier, il est utile de noter qu’en l’absence de toxicomanie, le taux de probabilité est nettement plus faible.
Schizophrénie
Une méta-analyse sur la schizophrénie a montré un taux de violence beaucoup plus faible chez les personnes sans abus de substances (OR 2,1) que chez celles avec abus de substances (OR 8,9) (voir les graphiques ci-dessous). (Fazel 2009)
Le Dr Cummings a mentionné que des études ont montré que les personnes ayant des croyances de persécution (lorsqu’elles pensent que les autres essaient de leur faire du mal) ont un taux de violence environ 10 fois supérieur à celui des personnes ne souffrant pas de maladie mentale. Bien que l’opinion publique amplifie ce phénomène, il s’agit en fait d’un tout petit groupe de personnes.
Handicapés intellectuels
« Les hommes souffrant d’un handicap intellectuel étaient trois fois plus susceptibles de commettre un délit que les hommes ne souffrant d’aucun trouble ou handicap et cinq fois plus susceptibles de commettre un délit violent. Les femmes handicapées intellectuelles avaient presque quatre fois plus de chances de commettre un délit que les femmes sans trouble ou handicap, et 25 fois plus de chances de commettre un délit violent » (Hodgins, 1992).
Le trouble bipolaire
Dans une étude portant sur des patients souffrant de troubles bipolaires, ceux qui consommaient des substances avaient un rapport de cotes de 6,4 pour la commission de crimes violents, alors que pour ceux qui ne consommaient pas de substances, le rapport de cotes n’était que de 1,3. Le rapport de cotes était moins élevé si l’on comparait les personnes atteintes de troubles bipolaires à leurs frères et sœurs (1,1). (Fazel, 2010)
Lésions cérébrales traumatiques et violence
« Dans une étude suédoise portant sur 22 914 patients, parmi les cas de lésions cérébrales traumatiques, 2 011 personnes (8,8 %) ont commis un crime violent après le diagnostic, ce qui, comparé à la population témoin (n = 229 118), correspond à un risque considérablement accru (odds ratio ajusté [aOR] = 3,3, IC 95 % : 3,1-3,5) ; ce risque était atténué lorsque les cas étaient comparés aux frères et sœurs non affectés (aOR=2,0, 1,8-2,3). » (Fazel, 2011)
Troubles liés à la consommation de substances psychoactives
Le tableau ci-dessous provient d’une étude qui a examiné un grand nombre de personnes et les différentes substances qu’elles consommaient, ainsi que le risque attribuable à la population qu’elles présentaient pour les crimes violents. (Grann 2004)
Les troubles liés à la consommation de substances psychoactives sont un agent de levage pour la maladie mentale et la violence. Si une personne souffre d’une maladie mentale grave et qu’elle est encline à consommer des substances, elle augmente son risque de violence. Il convient toutefois de noter que les personnes ne souffrant pas de maladie mentale présentent également un risque accru d’actes violents lorsqu’elles abusent, voire consomment, des substances psychoactives.
Troubles de la personnalité
Une étude portant sur l’augmentation du taux de troubles de la personnalité a révélé que le fait de souffrir d’un trouble de la personnalité multiplie par trois le risque de violence, tandis que les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité antisociale ont un risque accru de 12,8 (Yu, 2012).
Trouble de la personnalité antisociale
Un bon nombre de personnes qui commettent des crimes violents correspondraient à la description du trouble de la personnalité antisociale du DSM. Cette définition est abordée en termes purement comportementaux, sans la compréhension intrapsychique des caractéristiques de la psychopathie. En prison, ⅔-¾ des détenus répondraient aux critères du TPA, alors que ceux qui répondent à la définition de la véritable psychopathie, telle que déterminée par le score révisé de >30 de la liste de contrôle de la psychopathie (PCLR), ne représentent que ⅓ des personnes antisociales qui répondent à ce niveau. Les psychopathes constituent un groupe beaucoup plus restreint que les personnes considérées comme souffrant de TPA.
Une critique générale du TPA est qu’il ne tient pas compte de l’environnement dans lequel la personne évolue – dans certains quartiers et certaines situations sociales, si vous n’avez aucune capacité de comportement antisocial, votre survie à long terme n’est pas bonne.
Fusillades de masse et maladie mentale
Nombreux sont ceux qui attribuent les fusillades de masse à la maladie mentale. Les auteurs de crimes tels que les fusillades dans les écoles semblent être des individus isolés et marginalisés, qui peuvent ensuite suivre un programme d’auto-radicalisation et être fascinés par des thèmes violents.
En examinant les données sur la sérotonine, nous avons remarqué qu’un déficit aigu est associé à un comportement violent et impulsif. Les prescriptions médicamenteuses des tireurs de masse n’ont pas été étudiées. Bien que les ISRS soient couramment prescrits, les gens accusent ensuite les médicaments d’être à l’origine de leur comportement violent. Selon le Dr Cummings, c’est comme si l’on accusait les pierres tombales d’être à l’origine de la mort des gens. Il y a corrélation sans causalité.
Nous ne savons pas grand-chose sur les tireurs de masse, si ce n’est les grandes lignes, mais l’examen de leurs motivations permet de comprendre pourquoi ils commettent des crimes aussi violents. Le tireur de Vegas n’a laissé aucune trace de ses motivations. La fusillade de Virginie a été commise par un employé municipal mécontent. À San Bernardino, où je vis, nous avons eu une fusillade de masse, commise par un couple radicalisé à l’islam. Les motivations qui sous-tendent la violence de masse varient considérablement d’un cas à l’autre, mais elles mériteraient d’être approfondies dans un prochain épisode !
Pourquoi ces événements se produisent-ils ? Les maladies mentales sont-elles plus fréquentes ? L’un des effets psychologiques est la contagion émotionnelle et le pouvoir de l’imitation. En ce qui concerne les fusillades de masse (4 victimes ou plus), plus elles se produisent, plus elles ont un effet normalisant, de sorte qu’il devient possible d’exprimer sa détresse (surtout si cela vous fait passer de l’anonymat à l’observation par des millions de personnes).
Qu’est-ce qui contribue aux comportements violents ?
Lorsque les gens se sentent désespérés par leur comportement et leur vision de la vie, le recours à la violence peut être une issue. Les gangs sont un autre facteur important de violence. Les disputes domestiques sont propices aux comportements violents. Au fil du temps, la polarisation et la marginalisation se sont accrues, de sorte que les problèmes sociaux à grande échelle sont à l’origine d’un plus grand malheur et d’une plus grande frustration.
En conclusion
J’encourage les gens à ne pas lire n’importe quel article sur Internet concernant la violence et les crimes violents. Souvent, les sources sont erronées et les articles sont rédigés dans le seul but d’effrayer les gens et de vendre de l’information. Si vous voulez en savoir plus sur les causes de la violence, commencez peut-être par approfondir certaines des citations de cet article. »
Épisode 037 : Comment traiter les patients violents et agressifs ?
« Dans l’épisode de cette semaine, j’interviewe le Dr Michael Cummings. Le Dr Cummings travaille dans un hôpital psychiatrique d’État pour aliénés criminels. Il a donc une grande expérience du traitement des patients agressifs et violents.
David Puder, MD
Les différents types d’agression
Les mots « agression » et « violence » sont parfois utilisés comme synonymes, mais en réalité, l’agression peut être physique ou non physique, et dirigée contre les autres ou contre soi-même. La violence est plutôt un usage de la force avec l’intention d’infliger des dommages.
Une étude a examiné les principaux types d’agression et de violence observés chez les patients psychiatriques et les a classés en trois catégories :
la violence impulsive (la catégorie la plus courante)
la violence prédatrice (violence intentionnelle et planifiée)
la violence psychotique (la moins fréquente).
Dans cinq hôpitaux publics, 88 patients souffrant de violence chronique ou persistante ont été victimes de 839 agressions ; le taux de violence impulsive était de 54 % et celui de violence prédatrice de 29 %. Les patients souffrant de troubles psychiques ont commis 17 % des actes de violence (Meyers, M. Cummings et al., 2013). Les études montrent que la violence psychique diminue au fur et à mesure que les patients sont soignés et traités.
LA VIOLENCE PRÉDATRICE
La violence prédatrice est ce à quoi les gens pensent généralement lorsqu’ils évoquent la psychopathie ou une personne souffrant d’un trouble de la personnalité antisociale. Il s’agit d’une violence qui a un but, et ce but est généralement d’obtenir quelque chose. En général, ces personnes ne ressentent aucune peur et très peu d’excitation autonome, même lorsqu’elles sont violentes. L’amygdale et le lobe temporal sont sous-actifs et la communication entre eux est faible. Les personnes souffrant de violence prédatrice ont également une empathie affective plus faible.
Certaines des premières recherches menées par Adrian Reign ont mesuré la pression sanguine, la réponse galvanique de la peau et le rythme cardiaque lorsque des images neutres, effrayantes ou paisibles étaient montrées à des enfants. Parmi ceux qui n’ont pas réagi de manière efficace ou autonome à ces images, 75 % sont devenus des criminels violents à l’âge de 18 ans. Il est intéressant de noter que 25 % d’entre eux sont devenus prosociaux et ont occupé des postes de policiers, d’experts en déminage, etc.
Les vrais psychopathes ne représentent qu’une infime partie de la population. Environ 2 % des femmes obtiennent un score élevé sur la liste de contrôle de la psychopathie. Environ 2 à 4 % des hommes ont des scores élevés sur la liste de contrôle de la psychopathie. Cependant, tous ces individus ne sont pas violents, et de nombreuses personnes psychopathes sont plus intéressées par le profit. Certains deviennent les chefs de file du crime (sans pour autant commettre eux-mêmes des actes de violence) et d’autres finissent par se lancer dans la politique.
LA VIOLENCE IMPULSIVE
La violence impulsive ou l’agression est en fait la forme de violence la plus courante, et à bien des égards la plus complexe, qui survient dans le cadre de diverses maladies mentales, notamment les suivantes
la psychose
les troubles de l’humeur
les troubles de la personnalité
les troubles anxieux
LE SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (SSPT)
Il s’agit essentiellement d’un déséquilibre dans la génération d’impulsions et d’une incapacité du cortex préfrontal à évaluer l’impulsion et à en peser les conséquences. Nous générons tous une variété d’impulsions, certaines bonnes et d’autres mauvaises, y compris des impulsions motivées par notre irritabilité et notre colère.
Dans le cas d’une agression prédatrice, on observe une augmentation de l’activité du cortex préfrontal médian, tandis que dans le cas d’une agression réactive, on observe une diminution de l’activité.
Quelles sont les causes possibles de la violence impulsive ?
Les lésions cérébrales traumatiques
Certaines démences, y compris les démences frontotemporales
Lésions cérébrales anoxiques
Déficience intellectuelle
Les troubles de la personnalité
Drogues
Désintoxication
L’AGRESSION PSYCHOTIQUE
L’agression psychotique est le plus souvent le résultat d’une idéation délirante ou de la conviction de la personne qu’elle est d’une certaine manière persécutée et qu’on profite d’elle. Les psychotiques ou les malades mentaux ont un taux de violence plus élevé que la population générale. Les malades mentaux sont responsables d’environ 5 % des crimes violents, alors que les personnes non malades mentales sont responsables de 95 % d’entre eux.
LES DÉLIRES PSYCHOTIQUES CONDUISENT À LA VIOLENCE
Une étude portant spécifiquement sur les premiers épisodes de psychose a révélé que chez environ 458 patients, la colère était associée à certains types de délires à l’origine de la violence (Coid, 2013).
Les fondements de la violence induite par les délires découlent généralement de croyances délirantes de nature persécutrice. Lorsqu’elles croient que quelqu’un veut leur peau, elles n’ont plus d’inhibition à agir violemment, car elles pensent se protéger. Généralement, cette violence provient de la conviction d’être espionné ou persécuté.
Le délire de persécution associé à une hallucination de commandement est un précurseur particulièrement puissant de comportement violent. Si votre délire vous dit que votre voisin est le diable et que votre hallucination auditive de commandement est que Dieu vous dit de « le tuer et de sauver le monde de la destruction », cela peut conduire à un très mauvais résultat.
QI ET AGRESSIVITÉ
Il existe également un lien entre le QI et l’agression (Huesmann, 1987).
Une étude récente menée dans des hôpitaux publics a examiné les corrélations avec la violence persistante et, pour tous les types de comportement violent, les déficits cognitifs (en particulier les déficiences des fonctions exécutives) ont été associés à des taux élevés de violence.
LES HOMMES SONT PLUS VIOLENTS QUE LES FEMMES
Les hommes sont probablement plus violents que les femmes parce qu’ils sont historiquement les chasseurs, ce qui implique de la violence. Les femmes étaient plus souvent des cueilleuses et, par conséquent, les hommes ont une tendance évolutive permanente à un recours plus fréquent à la violence. Les femmes peuvent être violentes, mais si l’on considère les taux de violence entre les hommes et les femmes, les hommes sont clairement plus violents.
L’OBJECTIF DE L’AGRESSION
On pourrait dire que l’issue la plus saine pour nos pulsions agressives et violentes est d’utiliser notre capacité innée à être agressif pour s’engager dans des choses telles qu’une compétition saine. Ou même pour nous motiver et nous pousser à atteindre nos objectifs.
Au début, l’humanité formait des tribus, et l’agressivité permettait à quelqu’un de grimper dans la hiérarchie de la domination au sein de la tribu. Elle leur permettait également de se protéger des autres tribus. C’était la base de la survie.
Si nous nous penchons sur la psychologie animale, nous pouvons apprendre beaucoup de choses sur l’agression et la hiérarchie de dominance, notamment sur la manière dont les singes interagissent entre eux ou forment des alliances. Pour créer des alliances, il arrive souvent qu’un singe alpha groomise d’autres mâles. La violence se manifeste lorsque les clans s’affrontent. Lorsqu’un singe s’éloigne de son clan, deux singes d’un autre clan peuvent l’attaquer violemment.
Dans d’autres circonstances, si un singe dominant est éloigné de son clan pendant quelques jours et ramené dans le clan, deux autres singes peuvent avoir formé une nouvelle alliance contre le chef précédent et l’attaquer.
Il en va de même pour les êtres humains. Bon nombre de nos interactions sociales et de nos structures de groupe présentent le même type d’alliances et les effets de l’absence peuvent se manifester de la même manière. Bien sûr, en tant qu’êtres humains, nous disposons de centres verbaux supérieurs et d’une philosophie ou d’une spiritualité qui permet à un individu d’être moins violent et de transcender ses bas instincts.
L’AGRESSION ET L’AUTISME
Les personnes ayant des difficultés intellectuelles font le plus souvent preuve d’une violence impulsive, en particulier les personnes autistes. La personne peut avoir plus de difficultés à traiter ou à comprendre ses propres émotions si elle présente des déficits intellectuels importants. Elle peut également être incapable de juger une réponse ou de la modérer. La physiopathologie générale du trouble du spectre autistique suggère que les connexions entre les neurones et le cerveau de l’autiste ne sont pas ce qu’elles devraient être, et qu’elles ne sont pas différenciées, de sorte que le traitement de l’information peut être fragmenté.
Traitement de l’agression
TRAITEMENT DE L’AGRESSION PSYCHOTIQUE
Le traitement par un médicament antipsychotique est utile et diminue les épisodes de violence. Dans une étude, la clozapine a davantage aidé les patients psychotiques agressifs présentant un dysfonctionnement exécutif que l’haldol ou l’olanzapine (Krakowski, 2011).
TRAITEMENT DE L’AGRESSION PSYCHOPATHIQUE
Un individu prédateur-violent doit être enfermé en prison s’il a fait preuve d’un passé de violence persistante.
Il est prouvé qu’en renforçant l’empathie intellectuelle, les psychopathes seront moins violents. Des recherches intéressantes montrent également que l’administration d’ocytocine, l’hormone qui favorise l’affiliation et la collaboration, peut avoir un effet modérateur sur certains individus psychopathes.
Cependant, en termes de psychopharmacologie, nous ne disposons pas de médicaments spécifiques pour contrôler ce comportement. Certains médicaments, comme la clozapine, peuvent affecter les problèmes sous-jacents au comportement psychotique et ainsi le réduire, mais il n’existe pas de traitement pharmacologique direct de la violence psychopathique.
TRAITEMENT DE L’AGRESSION IMPULSIVE
Le Dr Cummings a parlé de l’utilisation des stabilisateurs d’humeur chez les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité limite, des ISRS et de la trazodone chez les personnes âgées atteintes de démence et des alpha-2 agonistes chez les personnes souffrant d’autisme ou d’un traumatisme crânien. Les agonistes alpha-2 (clonidine) peuvent tromper le tronc cérébral en lui faisant croire qu’une quantité suffisante de norépinéphrine a été libérée, puis en réduisant la quantité de norépinéphrine sécrétée, ce qui a pour effet de calmer le tronc cérébral.
Essentiellement, dans le cas d’un trouble émotionnel, si l’on modifie le tonus affectif (limbique), on peut réduire la probabilité d’une agression émotionnelle, par exemple en utilisant des stabilisateurs d’humeur comme le lithium et le divalproex.
L’utilisation d’un antipsychotique, et pas seulement d’un stabilisateur de l’humeur, ne présente aucun avantage pour les patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques. Les antipsychotiques ont été utilisés pour les personnes atteintes de troubles du spectre autistique, et certaines données montrent que des médicaments comme la rispéridone peuvent être utiles pour contrôler les problèmes de débordement. En cas d’agression sexuelle avérée (ou d’agression survenant chez les femmes après la puberté), l’utilisation d’un agoniste de la GnRH (traitement antiandrogène) peut parfois s’avérer nécessaire.
PSYCHOTHÉRAPIE POUR L’AGRESSIVITÉ
Un certain nombre de thérapies de gestion de la colère ont été utilisées au fil du temps. Les thérapeutes peuvent aider les personnes à prendre conscience de leur colère et à gérer leurs impulsions, ou à pousser leur colère et leur agressivité vers une réponse plus prosociale.
Pour les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité limite, la thérapie comportementale dialectique, la thérapie basée sur la mentalisation ou la thérapie du transfert sont importantes. Pour les patients schizophrènes, une bonne alliance thérapeutique est importante pour favoriser l’observance du traitement. J’ai abordé la manière de traiter la colère dans ma série sur la micro-expression et je consacrerai les prochains épisodes aux approches psychothérapeutiques de la colère.
D’une manière générale, en thérapie, nous devons partir du principe que nos patients nous mentiront parfois parce qu’ils ont peur, et vérifier qu’ils suivent bien le protocole prescrit. Nous devons également nous efforcer d’instaurer la confiance et une alliance thérapeutique.
Réflexions finales
La violence et l’agression méritent beaucoup plus d’attention en tant que spécialité que nous ne l’avons fait par le passé. Il s’agit d’un fardeau important pour les membres de la famille et les amis.
N’hésitez pas à nous faire part de vos questions et nous les soumettrons au Dr Cummings pour qu’il y réponde.
(Dans le podcast, des détails sur des médicaments spécifiques sont discutés pour les psychiatres qui sont intéressés par la psychopharmacologie avancée).
Épisode 040 : Réduire la violence dans un hôpital psychiatrique
Dans l’épisode de cette semaine, j’ai interviewé Gillian Friedman, rejointe par Nate Hoyt, étudiant en quatrième année de médecine.
Nate Hoyt (MS4), David Puder, MD, Gillian Friedman, MD
Les agressions violentes en milieu psychiatrique sont devenues un problème important qui affecte négativement les patients et le personnel. Il existe des traitements simples et surprenants que différentes cliniques mettent en œuvre pour prévenir les agressions violentes. Il est temps de s’intéresser à ce problème afin de prévenir les blessures des patients et du personnel hospitalier.
Voici quelques faits surprenants :
Plus de 75 % du personnel infirmier en psychiatrie aiguë a déclaré avoir été agressé par un patient au moins une fois au cours de sa carrière (Iozzino et al., 2015).
Un infirmier psychiatrique sur quatre déclare avoir subi des blessures invalidantes à la suite de l’agression d’un patient (Quanbeck, 2006).
L’agressivité, lorsqu’elle est présente, va à l’encontre de la planification des sorties et prolonge généralement le séjour des patients (Quanbeck, 2006).
Quelle est l’ampleur de la violence en milieu hospitalier ? Peut-on la prévoir et la prévenir ? Quelles sont les meilleures mesures pour la gérer ? Et comment régler le problème ? Les méthodes traditionnelles de réponse à l’agression, telles que l’isolement ou la contention, peuvent entraîner des dommages physiques et psychologiques pour les patients.
De toute évidence, une discussion sur la violence en milieu hospitalier serait bénéfique.
Prévalence et facteurs de risque
Quelle est la fréquence de ce phénomène ? Les études montrent qu’un faible pourcentage de patients est à l’origine de la plupart des actes de violence et qu’il existe des facteurs de risque prédictifs permettant de déterminer si un patient est plus susceptible d’être un primo-délinquant ou un récidiviste.
Une méta-analyse de 35 études portant sur 23 972 patients admis dans des unités psychiatriques aiguës dans 31 pays à revenu élevé a révélé qu’environ 17 % d’entre eux avaient commis au moins un acte de violence pendant leur hospitalisation (Iozzino et al., 2015). Il est toutefois important de noter qu’un petit pourcentage de patients psychiatriques agressifs cause dix fois plus de blessures graves que ceux qui agressent moins fréquemment (Convit et al., 1990, Cheung et al., 1997). Six pour cent des agresseurs sont responsables de 71% des incidents selon Barlow, Grenyer & Ilkiw-Lavalle, 2000).
C’est en ciblant ces « agresseurs récidivistes » que l’on pourrait obtenir la plus forte diminution des incidents agressifs.
Dans une certaine mesure, il est possible de prévoir le risque d’agression chez les patients hospitalisés.
Voici quelques-uns des facteurs de risque :
Le facteur de risque le plus important pour la violence physique est l’antécédent d’agression, et la violence un mois avant l’admission augmente encore le risque (Amore et al, 2008) ; le nombre d’actes violents passés est corrélé à une augmentation du risque de violence (Quanbeck, 2006).
Les hommes sont associés à une plus grande agressivité (Amore et al, 2008)
Certains diagnostics psychiatriques sont associés à des taux d’agression plus élevés :
Schizophrénie
trouble de la personnalité
trouble du contrôle des impulsions (par exemple, problèmes de contrôle de la colère et du tempérament)
L’agressivité est associée à des antécédents de violence ; 67 % des patients agressifs ont été eux-mêmes victimes de violence selon Flannery et al. (2002) ; 66 % des patients agressifs ont été victimes de violence dans leur enfance selon Hoptman et al. (1999).
Le Dr Friedman a fait preuve d’une incroyable sagesse clinique dans cet épisode : Elle dit qu’elle remarque souvent une augmentation de la violence :
Lorsque les patients reviennent après avoir perdu leur audition (soit qu’ils aient dû rester à l’hôpital avec un 5250, soit qu’ils aient dû prendre des médicaments involontairement – audition Riese).
Lorsqu’ils demandent à partir et qu’on leur dit non (surtout au début de leur séjour à l’hôpital) avant leur sortie.
Lorsque les choses changent
Comment évaluer cliniquement la violence psychiatrique
Les facteurs de risque susmentionnés soulignent la nécessité d’évaluer soigneusement le risque d’agression chez les patients.
Il existe de nombreux modèles d’évaluation dans la littérature. Le California State Hospital Violence Assessment and Treatment (Cal-VAT) (Stahl et al., 2014) est un bon exemple de modèle standardisé utilisé sur plusieurs sites.
Il est recommandé que les patients Le processus d’évaluation du Cal-VAT recommande ce qui suit :
Évaluer l’étiologie de l’agression ; nous avons mentionné les types d’agression dans les épisodes précédents du podcast, mais voici un bref rappel :
Les patients psychotiques violents : comprennent mal/interprètent mal les stimuli, éprouvent de la paranoïa, commandent des hallucinations.
Patients violents impulsifs : hyperréactivité aux stimuli, hypersensibilité émotionnelle et excitation autonome.
Violence prédatrice : planifiée, absence de remords, absence d’excitation autonome.
Évaluer les conditions médicales qui pourraient contribuer au risque d’agression
agitation psychomotrice
akathisie
douleur
délire
Intoxication/retrait
Crises partielles complexes
Problèmes de sommeil
Anomalies de la glycémie, du calcium, du sodium, de la thyroïde ou troubles cognitifs
Soyez conscient des facteurs environnementaux qui pourraient contribuer à l’agression
manque de supervision/structure
file d’attente
l’encombrement
bruit excessif
mauvais travail d’équipe du personnel
Évaluation du risque de violence (doit être systématique et réalisée par une personne qualifiée)
Inclut les antécédents de violence
Dépistage des comorbidités courantes
psychose
Substances
Psychopathie
instabilité émotionnelle
trouble de la personnalité limite
déficience intellectuelle
TBI
Voici quelques bons outils d’évaluation :
Gestion du risque clinique historique-20 (HCR-20)
Évaluation à court terme du risque et de la traitabilité (START)
Comment aider les patients psychiatriques violents ?
MÉTHODES TRADITIONNELLES
L’isolement, la contention et surtout la psychopharmacologie constituent l’épine dorsale de la prévention de la violence en milieu hospitalier. Bien que ces méthodes jouent un rôle important, les patients les considèrent comme « contrôlantes » (Duxbury, 2002). Il peut être très utile de compléter ces méthodes par de nouvelles stratégies qui favorisent la coopération et le partenariat avec les patients.
Nous ne nous attarderons pas ici sur les méthodes traditionnelles, si ce n’est pour renvoyer le lecteur aux lignes directrices du Cal-VAT (Stahl et al., 2014) pour une excellente discussion sur le traitement psychopharmacologique de la violence, y compris les médicaments non indiqués sur l’étiquette et les dosages supérieurs à la normale.
STRATÉGIES DE DÉSESCALADE
Des tentatives diligentes de désescalade peuvent permettre de réduire le recours aux méthodes traditionnelles. Nous avons inclus ci-dessous les ressources du Dr Puder tirées du podcast.
Boucle verbale : écouter le patient-> trouver des façons de répondre qui sont en accord avec ou valident la position du patient-> dire au patient ce que vous voulez (prendre des médicaments, s’asseoir, etc.)
Peut prendre une douzaine de fois (demande de la patience)
Chaque cycle peut durer 1 minute, soit 10 minutes pour 10 cycles.
Comprendre que de nombreuses personnes ont été victimes d’abus sexuels
Ne pas être provocateur
Pas de poing serré, pas de langage corporel fermé, pas de regard excessif
Établir un contact verbal
Une seule personne (personne formée)
Expliquez qui vous êtes et votre objectif est d’assurer la sécurité de tous.
Soyez concis
Langage simple, vocabulaire simple, informations en petites bouchées à la fois
Répéter le message avec insistance
Identifier les souhaits et les sentiments
« Même si je ne peux pas le fournir, j’aimerais le savoir pour que nous puissions y travailler.
Écouter attentivement ce que dit le patient
Par le langage corporel, la reconnaissance verbale, répéter ce qu’il dit pour le satisfaire
« Pour comprendre ce que dit une autre personne, vous devez supposer que c’est vrai et essayer d’imaginer ce qui pourrait l’être.
Se mettre d’accord ou se mettre d’accord sur un désaccord (trouver des points d’accord)
D’accord avec la vérité
D’accord avec le principe
« Je crois que tout le monde doit être traité avec respect.
D’accord avec les vécus des patients
« Il y aurait probablement d’autres patients qui seraient également contrariés… »
Établir la loi et fixer des limites claires
Définir les attentes en matière de comportement, de manière factuelle (et non sous forme de menace)
Offrir des choix et être optimiste
Proposer des alternatives à la violence
Offrir de la gentillesse (couvertures, magazines, accès au téléphone, nourriture, boisson)
Débriefing avec le patient et le personnel
3. Le Dr Friedman recommande à tous les médecins de son service d’inclure dans leur ordonnance initiale des médicaments à usage unique (en cas de besoin). Les infirmières peuvent alors les administrer si le patient commence à s’aggraver.
MESURES ALTERNATIVES
La littérature suggère des diminutions significatives de la violence chez les patients hospitalisés grâce à des interventions plus éloignées des sentiers battus que celles que nous avons mentionnées jusqu’à présent.
Des interventions étonnamment simples visant à améliorer les relations entre le personnel et les patients peuvent entraîner une baisse significative de la violence chez les patients hospitalisés. Deux études britanniques donnent matière à réflexion.
Bowers et al. 2015 ont testé 10 interventions Safewards dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé portant sur 31 services de 15 hôpitaux londoniens. Les interventions testées comprenaient l’obligation de dire quelque chose de positif sur chaque patient lors de la passation de service, l’accent mis sur la désescalade, le partage structuré, inoffensif et personnel d’informations entre le personnel et les patients (musique/sports préférés), l’anticipation et la discussion des mauvaises nouvelles que les patients peuvent recevoir, et l’affichage de messages positifs sur le service de la part des patients qui ont quitté l’hôpital. Les sites test qui ont utilisé les interventions ont connu une réduction de 15 % des événements conflictuels et une réduction de 23,2 % des événements de confinement.
Antonysamy (2013) a rapporté qu’une unité d’hospitalisation pour adultes à Blackpool, en Angleterre, a commencé à emmener les patients en excursion hebdomadaire au zoo local. Sur une période de 12 mois, les incidents agressifs sont passés de 482 à 126, et la durée moyenne de séjour a diminué d’environ 50 %. En outre, le taux d’absentéisme du personnel a été réduit de plus de 50 % (ce qu’ils attribuent à l’enthousiasme accru).
Conclusions
La violence psychiatrique en milieu hospitalier représente un risque important pour la santé des patients et du personnel. Les facteurs de risque offrent au personnel la possibilité de prévoir et de prévenir les agressions grâce à des évaluations approfondies de la violence.
La pharmacothérapie, l’isolement et la contention constituent un noyau précieux d’options d’intervention qui ne seront probablement jamais remplacées, mais il pourrait être bénéfique de commencer à les considérer davantage comme une dernière ligne de défense. Lorsque nous recourons à ces interventions par défaut, les patients ont l’impression d’entrer dans une dynamique de pouvoir très axée sur le contrôle avec le personnel, et les relations patient-personnel s’en ressentent. Lorsque nous utilisons des interventions alternatives qui mettent l’accent sur l’humanité des patients et favorisent des partenariats coopératifs avec le personnel, le besoin d’interventions traditionnelles est réduit.
L’intervention d’Antonysamy (2013), à savoir la sortie hebdomadaire au zoo, est pratiquement impossible à tester aux États-Unis, mais elle offre une occasion importante de réflexion. Si des interventions simples et humanisantes comme celle-ci peuvent être si efficaces, sur quoi devrions-nous mettre l’accent dans les recherches futures ?
Risk for Sexual Violence Protocol (RSVP) (Hart, Kropp, & Laws; Klaver, Logan, & Watt, 2003)
Le RSVP est un outil d’évaluation des risques de type « Jugement professionnel structuré » (JPS), développé suite à une revue systématique de la littérature sur la récidive sexuelle. Le RSVP définit la violence sexuelle comme «réelle, tentée ou menacée de contact sexuel avec une autre personne qui n’y consent pas » (Hart et al., 2003). Il a été élaboré à partir d’outils de JPS antérieurs tels que le précurseur du RSVP, le SVR-20 et le HCR-20 (Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997). Le RSVP peut être utilisé avec des hommes âgés de 18 ans et plus qui ont des antécédents connus ou soupçonnés de violence sexuelle. Le RSVP est destiné à aider les évaluateurs à mener une évaluation complète du risque de violence sexuelle dans des contextes cliniques et médico-légaux. L’évaluateur doit rassembler des informations complètes sur le cas à partir de sources multiples et évaluer le délinquant par rapport à vingt-deux facteurs de risque individuels ainsi que tous les autres facteurs de risque spécifiques à chaque cas.
Les vingt-deux facteurs sont divisés en cinq sections: Histoire de la violence sexuelle, problémes psychologiques, Trouble mental, Problémes sociaux et gestion. Chaque élément est codé trois fois: pour la présence dans le passé, la présence récente et la pertinence future. Chacune de ces notes est sur une échelle de trois points: 0: non preuve, 1: preuve partielle ou 2: preuve définitive. L’évaluateur doit déterminer la pertinence des facteurs de risque individuels en ce qui concerne les futures violences sexuelles potentielles et élaborer un plan de gestion des risques, décrire les scénarios les plus plausibles de futures violences sexuelles, et recommander des stratégies pour gérer le risque de violence sexuelle à la lumière des facteurs de risques et scénarios plausibles.
Le manuel du RSVP stipule que ceux qui utilisent l’outil doivent avoir un bon niveau d’expérience, de compétence et de connaissance. Les caractéristiques importantes du manuel RSVP sont qu’il s’appuit sur des preuves pour chaque élément, avec des lignes directrices claires et opérationnelles pour le codage. Des ateliers de formation spécialisés sont fournis aux praticiens, mais ne sont pas obligatoires pour utiliser l’instrument. Une formation à l’utilisation du RSVP est néanmoins recommandée (Hart et al., 2003) et il existe des études qui démontrent que cette formation des utilisateurs améliore la fiabilité inter-juges des évaluation (Reichelt, James Blackburn, 2003; Muller & Wetzel, 1998; Sutherland et al, 2012). De même, selon Darjee et Russell (2012), il est important que ceux qui utilisent ces instruments d’évaluation connaissent leurs forces et leurs limites, et aient reçu une formation appropriée à leur utilisation et à l’interprétation : Il est important qu’ils sachent comment interpréter les résultats de n’importe quel outil afin d’arriver à des conclusions appropriées et de planifier la gestion des risques de manière appropriée. Donc, une importante caractéristique des outils JPS comme le RSVP, par opposition aux outils actuariels, est qu’ils dépendent non seulement du manuel et de la cotation des items mais aussi du praticien qui utilise l’instrument. Ils structurent les praticiens dans leur tâche, ils ne les remplacent pas.
Risk for Sexual Violence Protocol (RSVP):A real world study of the reliability, validity and utility of a structured professional judgement instrument in the assessment and management of sexual offenders in South East Scotland (January 2016)
Authors:Rajan Darjee,Katharine Russell, Lauren Forrest,Erica Milton,Valerie Savoie, Emily Baron, Jamie Kirkland & Stewart Stobie, NHS Lothian Sex Offender Liaison Service, Orchard Clinic, Royal Edinburgh Hospital
Résumé des conclusions
Cette étude apporte des preuves supplémentaires que le RSVP est un outil fiable. Ceci est vrai pour les cotations individuelles, les cotations totales et les jugements sommaires. Étant donné que les cliniciens n’utilisent pas le RSVP en additionnant les totaux, cette étude devrait leur donner confiance dans le fait que les jugements sous forme de résumé sont une méthode fiable pour résumer le risque que pose un délinquant. Il y a eu des preuves de validité convergente avec le RM2000 et le PCL-R. La validité prédictive est compliquée avec un outil comme le RSVP parce que les praticiens n’utilisent pas les scores totaux ; ils doivent utiliser les trois jugements sommaires. L’évaluation de la validité prédictive est également rendue compliquée par le niveau d’intensité que reçoivent les situations. Par conséquent, Il est irréaliste de se demander si le RSVP a une validité prédictive en matière de délits sexuels ou d’autres délits. La réponse à cette question doit plutôt prendre en compte la complexité de l’outil et l’influence potentielle du niveau de gestion. Dans notre échantillon, nous avons également constaté des différences lorsque nous avons utilisé différentes approches pour analyser les données de résultats, c’est-à-dire l’analyse ROC et l’analyse de survie. En utilisant l’analyse ROC, les scores totaux de la RSVP et certains des jugements sommaires ont prédit la violence, toute infraction grave et toute infraction sexuelle grave, mais n’ont pas prédit l’ensemble des infractions sexuelles. En utilisant l’analyse de survie, la hiérarchisation des affaires a permis de prédire le temps nécessaire à la commission de tout délit ou infraction sexuelle. Contrairement à d’autres études, nous avons ensuite tenté de prendre en compte le niveau de gestion des risques. Il est à noter que les personnes qui ont été identifiées comme présentant un risque élevé à l’aide du RSVP, et qui n’ont pas fait l’objet d’une gestion des risques proportionnelle à ce risque, ont très rapidement récidivé. L’importance du niveau de gestion des risques signifie qu’il faut faire preuve de prudence dans l’interprétation des données de validité prédictive qui ne tiennent pas compte du niveau auquel les cas sont gérés. Lors de l’examen de nos conclusions, il faut garder à l’esprit que notre échantillon de délinquants sexuels est inhabituel, complexe et à haut risque.
Le RSVP semble être un outil utile pour évaluer le risque de préjudice grave chez les délinquants sexuels, et a donc potentiellement un rôle dans certains cas au-delà des instruments obligatoires actuels pour les délinquants sexuels (c’est-à-dire la matrice de risque 2000, Stable et Aigu 2007 et LSCMI). Pour une sous-échantillon de la présente étude, nous avons entrepris une évaluation qualitative de l’utilité des évaluations RSVP du point de vue du personnel de justice pénale de première ligne chargé de superviser les affaires (ceci est rapporté ailleurs ; Judge et al. 2013). Il en ressort que le personnel de première ligne estime que les évaluations fondées sur la RSVP ont apporté une valeur ajoutée à l’évaluation et à la gestion de leurs suivis. Cela renforce l’idée que la RSVP peut jouer un rôle dans la gestion de la minorité d’agresseurs sexuels qui présentent un risque de préjudice grave.
Trajectoire développementale et facteurs étiologiques
Les mesures d’auto-évaluation sont souvent considérées comme moins souhaitables que les évaluations cliniques.
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