RISQUES MULTIPLES
Tel qu’il a été décrit, START diverge de bon nombre de jugements professionnels structurés (JPS) antérieurs en ce sens qu’il vise à guider la prise de décision en ce qui concerne la violence, l’automutilation, le suicide, la toxicomanie, la victimisation, la négligence de soi et les absences non autorisées. La relation entre la violence dirigée contre soi et la violence dirigée contre les autres a été un domaine d’étude relativement négligé (Hillbrand, 1995). Ce manque de recherche existe malgré les demandes d’exploration scientifique de la coexistence de ces deux types d’agression au cours de la dernière décennie (Feinstein & Plutchik, 1990 ; Hillbrand, 1992, 1995 ; Milroy, 1993) et, plus récemment, les affirmations des commentateurs sur la nécessité de juger le risque d’auto-agression en combinaison avec le risque de violence dirigée vers les autres chez les clients (Hillbrand, 2001 ; Links, Gould, & Ratnayake, 2003). Plusieurs cadres théoriques ont été proposés pour expliquer le chevauchement entre ces formes particulières d’agression (pour une revue, voir Hillbrand, 2001). Shaffer (1974) a mis l’accent sur une perspective développementale, indiquant une voie commune vers la violence contre soi et la violence envers les autres, caractérisée par l’abus de substances et les difficultés interpersonnelles. Plus récemment, le modèle de Plutchik et van Praag (1994) reflète une perspective éthologique-évolutive, dans laquelle les auteurs affirment que plusieurs des mêmes facteurs de risque (par exemple, les pertes, les menaces, les défis) mènent à l’agression contre soi et à l’agression contre les autres. D’autres modèles mettent l’accent sur un lien entre la sérotonine et l’agression (voir, par exemple, Coccaro, 1995). Dans une perspective principalement cognitive, Beck (1999) a suggéré que les distorsions cognitives expliquent à la fois les comportements suicidaires et la violence contre les autres.
Gray, Hill, McGleish, Timmons, MacCulloch et Snowden (2003) ont récemment administré plusieurs grilles d’évaluation à des patients en contexte médico-légal (N¼34), détenus dans deux unités de sécurité minimale au Royaume-Uni. Ils ont utilisé les échelles H et C du HCR-20 (HC-15), le BPRS, le Hare PCL-R et l’échelle de désespoir de Beck (BHS, Beck, Weissman, Lester, & Trexler, 1974) en 20 points. L’agressivité et l’automutilation à l’unité ont été mesurées à l’aide d’une échelle à remplir chaque semaine sur une période de trois mois. En ce qui concerne l’agression physique, le BPRS a donné une corrélation r=0.61 (aire sous la courbe (AUC=0.84). Il était suivi par le HC-15 à r=0.53 (AUC=0.81) et le Hare PCL-R à 0.35 (AUC=0.70). Dans les trois cas, les corrélations étaient statistiquement significatives. Les scores du BHS n’ont pas donné lieu à un effet significatif lorsque l’agression physique servait de mesure de résultat (r=0,18, AUC=0.53). En d’autres termes, les échelles conçues en grande partie pour prédire la violence envers les autres ont donné les résultats escomptés ; la seule échelle incluse pour mesurer l’automutilation n’a pas eu de pouvoir prédictif en ce qui concerne la prévision de la violence envers les autres. Pourtant, comme on pouvait s’y attendre, cette même échelle a produit une corrélation significative avec le comportement cible d’automutilation (r=0.67, AUC=0.86). Aucune des trois autres échelles n’a montré de résultat significatif lorsque le critère d’automutilation était utilisé. Pour obtenir leurs effets, Gray et al. (2003) ont utilisé quatre échelles. Celles-ci étaient composées de 71 items (HC-15=15 ; Hare PCL-R=20 ; BPRS=16 ; BHS=20). Le START est composé de 20 items définis plus 10 items historiques (ou plus) fortement recommandés (voir Webster et al., 2004, annexe B). Les infirmières travaillant dans des établissements médico-légaux, civils et correctionnels doivent être constamment attentives aux sept risques principaux, et souvent à d’autres aussi (par exemple, infecter d’autres personnes par des rapports sexuels non protégés). Bien que l’on puisse dire que cela est également vrai pour les psychiatres et les psychologues, par exemple, il n’en demeure pas moins que, » sur le moment « , il appartient aux infirmières et aux autres professionnels en contact étroit avec les clients d’agir immédiatement pour atténuer le risque. Avec les changements d’équipe, il est vital que les risques, les forces et les plans de traitement soient clairement définis et convenus pour chaque client. START vise à faire tenir l’essentiel de cette tâche complexe sur une seule feuille (voir annexe 1), acceptée par les membres de toutes les disciplines. La question à laquelle il faudra répondre dans les recherches futures est la suivante : avec 20 items définis, est-il possible de reproduire ou de dépasser les résultats de Gray et al. (2003 ; voir Nicholls et al., 2006) ?
VARIABLES DYNAMIQUES
Jusqu’à récemment, la recherche et les instruments d’évaluation du risque de violence étaient axés sur des facteurs de risque stables et à long terme (par exemple, les troubles de la personnalité) et sur des facteurs de risque statiques, immuables et invariants (par exemple, le sexe) (Douglas et Skeem, 2005 ; Hagga˚rd, Gumpert et Grann, 2001 ; Mulvey, Lidz, Gardner et Shaw, 1996). Ces variables ont été testées principalement dans le cadre d’études de suivi communautaire à long terme, à l’exclusion presque complète des facteurs dynamiques (pour les exceptions, voir Hanson et Harris, 2000 ; Philipse et al., 2005) qui peuvent être traités. Comme l’expliquent Hanson et Harris (2000), » les facteurs de risque dynamiques sont des caractéristiques qui peuvent changer et qui, lorsqu’elles sont modifiées, entraînent une augmentation ou une diminution correspondante du risque de récidive « (p. 7). Bien que certaines recherches scientifiques suggèrent que les facteurs dynamiques peuvent prédire la récidive aussi bien ou mieux que les facteurs statiques (Gagliardi, Lovell, Peterson, & Jemelka, 2004 ; Gendreau, Little, & Goggin, 1996 ; Gilgun, Klein, & Pranis, 2000), des recherches supplémentaires sont nécessaires. Il est clair que les variables dynamiques sont particulièrement pertinentes dans l’immédiat et à court terme et devraient être de bons indicateurs proximaux de la violence future (McNiel et al., 2003).
Il n’existe pas de base empirique solide permettant de déterminer la période optimale pour l’évaluation des variables dynamiques et pour quelles périodes de risque (aiguës, à court terme, à long terme) les variables dynamiques sont les plus pertinentes. Contrairement aux recherches impliquant des suivis à long terme (par exemple Douglas, Ogloff, Nicholls, & Grant, 1999 ; Skeem & Mulvey, 2001), McNiel et al. (2003) ont rapporté que seule la sous-échelle clinique du HCR-20 et la liste de contrôle de dépistage de la violence (VSC, McNiel & Binder, 1994) contribuaient indépendamment à la prédiction de la violence à court terme. Il convient de noter que la VSC et la sous-échelle clinique de la HCR-20 ont apporté des contributions indépendantes, ce qui suggère qu’elles pourraient se compléter mutuellement dans l’évaluation du risque de violence à court terme. Alors que l’on peut s’attendre à ce que les facteurs de risque dynamiques stables restent inchangés pendant des mois ou des années, les facteurs de risque dynamiques aigus liés au moment de la récidive peuvent avoir peu de rapport avec le potentiel de risque à long terme (Hanson & Harris, 2000). Les méthodologies des études existantes n’ont pas permis d’éclairer cette question. Gagliardi et al. (2004) l’ont bien exprimé en disant : » Malheureusement, lorsque des facteurs cliniques ou dynamiques ont été comparés à des facteurs statiques dans des études de prévision du risque, ils n’ont généralement été évalués qu’une seule fois, ce qui les oblige nécessairement à fonctionner comme des variables statiques dans des équations de prédiction « (p. 150 ; voir également Douglas & Skeem, 2005). De même, Gagliardi et al. (2004), en parlant des délinquants atteints de troubles mentaux (mentally ill offenders : MIO), ont noté qu’aucun outil n’est encore disponible qui »satisfait réellement les besoins des prestataires cliniques chargés de traiter les MIO dans la communauté, à savoir la nécessité d’évaluer le risque de manière continue sur des mois, voire des années » (p. 151). La fluidité des facteurs dynamiques pose un défi considérable à la recherche. La difficulté réside dans le fait que les « données », au sens de « données de base » (data), peuvent devenir « captives » (capta), en ce sens qu’elles ont tendance à devenir des « événements saisis » une fois qu’elles sont écrites ou enregistrées d’une autre manière (c’est-à-dire qu’elles prennent une qualité statique). Il est probablement vrai que les infirmières, les travailleurs sociaux et les autres professionnels de la santé mentale et des services correctionnels qui se placent en première ligne « voient » des types de comportement et d’expression émotionnelle quelque peu différents de ceux qui sont pris en compte par les psychiatres et les psychologues.
L’un des objectifs de START est de fournir un espace de discussion interdisciplinaire afin que les plans de traitement éventuels aient une chance réaliste de réussir. Un autre objectif connexe est d’assurer une répartition appropriée des tâches (c’est-à-dire que le ludothérapeute assumera des responsabilités spécifiques qui correspondent au plan convenu, que le travailleur social organisera un financement de transition jusqu’à ce que le plan ait une chance de se stabiliser, que le psychiatre examinera les effets iatrogènes possibles des médicaments, et ainsi de suite).
FACTEURS HISTORIQUES
Les variables historiques devraient constituer le fondement de toute évaluation des risques. À cet égard particulier, le START n’est pas indépendant de l’échelle H du HCR-20 ou d’une analyse historique similaire à grande échelle. Si, au départ, le risque semble manifestement lié et limité à d’autres, il est essentiel de compléter l’échelle H10 du HCR-20. Si, par contre, d’autres risques sont impliqués, il sera nécessaire d’élargir cette liste d’éléments. Certains de ces items candidats pourraient être les suivants : automutilation antérieure, pertes personnelles, désespoir, pauvreté/sans-abri, tentatives de suicide antérieures ou victimisation antérieure. De plus, les auteurs suggèrent que d’autres dispositifs soient utilisés pour améliorer le processus d’évaluation avec START. Par exemple, si le client présente une dépression, il serait prudent d’utiliser d’autres instruments d’évaluation qui évaluent spécifiquement la dépression.
FACTEURS DE PROTECTION (FORCES)
Les auteurs affirment que le domaine est actuellement en transition, avec une tendance à intégrer les points forts dans les évaluations du risque de violence (Borum et al., 2003 ; Webster et al., 2004). Les avancées théoriques (Seligman & Steen, 2005), les débats conceptuels en psychologie légale et en criminologie (Andrews & Bonta, 2003 ; Ward & Stewart, 2003), les critiques de la pratique actuelle (voir, par exemple, Rogers, 2000) et les preuves empiriques croissantes (Gagliardi et al., 2004 ; Hagga˚rd et al., 2001 ; Hanson & Harris, 2000) démontrent que l’évaluation et la gestion du risque devraient inclure un examen des forces des clients. Belfrage, Fransson et Strand (2004) n’ont constaté aucune différence dans les scores de risque malgré une diminution significative de la violence institutionnelle, citant la nécessité de prendre en compte les facteurs de protection. Les forces peuvent être définies comme des atouts à la disposition de l’individu (par exemple, une famille qui le soutient), qui deviennent des facteurs de protection lorsque le client s’en sert pour réduire le risque (Gilgun et al., 2000) ou le gérer. Comme nous l’avons noté, avant le START, seul un guide d’évaluation du risque de SPJ pour les adolescents (SAVRY, Borum et al., 2003) incitait les évaluateurs à se concentrer sur les forces du client en plus des risques qu’il présente. Bien que les recherches préliminaires sur START soient prometteuses (Nicholls et al., 2006), il reste à voir si une évaluation plus complète qui permet aux évaluateurs d’entretenir les points forts améliorera sensiblement les jugements professionnels par rapport à une focalisation sélective sur les seuls facteurs de risque. Les recherches menées auprès des délinquants sexuels (Hanson & Harris, 2000), des détenus masculins et féminins (Belfrage et al, 2004 ; Gilgun et al., 2000), les délinquants souffrant de troubles mentaux (Gagliardi et al., 2004), et les délinquants violents jugés à haut risque qui réussissent à se désister (Hagga˚rd et al., 2001) suggèrent que la prévision du risque de violence bénéficiera de la prise en compte des forces du client. Il est également prévu que l’accent mis sur les points forts améliorera l’alliance thérapeutique, favorisera le rétablissement, servira à motiver les clients et réduira les cognitions négatives non seulement chez les clients mais aussi chez certains membres du personnel.
SIGNES DE RISQUE « SIGNATURES »
Les cliniciens expérimentés et les membres des équipes de traitement sont familiers avec l’idée de signes précoces de rechute psychotique ou dépressive ; cependant, peu d’attention a été accordée à la notion de ce que les auteurs ont appelé les signes de risque « signature ». Chez un nombre petit mais important de personnes souffrant de troubles mentaux ou de la personnalité et ayant des antécédents de violence, l’émergence d’un ensemble spécifique de croyances, de symptômes, de comportements ou d’inquiétudes, qui au départ ne semble pas lié aux troubles mentaux ou de la personnalité, peut avec le temps être reconnu comme un signal précoce mais fiable, unique et invariable de « signature » d’une rechute imminente et d’une augmentation du risque pour soi-même ou pour les autres. En fait, le concept de » signature » ne vient pas du domaine de l’évaluation du risque en santé mentale, mais de la littérature sur les homicides sexuels en série. Plus précisément, l’analyse des liens (Hazelwood et Warren, 2003) fait référence à l’identification non seulement du modus operandi d’un délinquant, où un modèle longitudinal de caractéristiques comportementales relativement stables peut caractériser le » comment faire » du criminel, mais aussi de la signature ou d’une combinaison particulière de comportements (comme par exemple, laisser une carte à jouer spécifique sur le corps des victimes d’homicide sexuel). De telles actions suggèrent qu’une série de crimes a été perpétrée par le même délinquant. La » signature » constitue donc un ensemble caractéristique de comportements idiosyncrasiques qui sert de » carte de visite » fiable et immédiatement reconnaissable de l’implication d’un tueur dans un meurtre (Keppel, 1995).
De même, comme nous l’avons déjà mentionné, chez certaines personnes souffrant de troubles mentaux ou de la personnalité et ayant des antécédents de violence ou d’automutilation, on peut identifier un ensemble de tendances ou de signes très spécifiques et » caractéristiques » (par exemple, une préoccupation pour les verrues ou un changement de coiffure), qui constituent une « carte de visite » de leur maladie mentale et du risque potentiel de violence envers soi-même ou envers les autres (Fluttert, 2005). Il ne fait aucun doute que l’identification précoce et la communication fiable d’informations concernant les signes de risque « signatures » aux cliniciens et aux équipes de traitement qui assurent le suivi d’une telle personne sont cruciales.
Par conséquent, la feuille de résumé START invite les cliniciens, les autres membres de l’équipe de traitement et les chercheurs à documenter les » signes de risque signatures » afin de faciliter la communication de ces informations vitales à toutes les personnes impliquées dans les soins du client.
Comment expliquer que les actes les plus barbares soient souvent commis par des « hommes ordinaires » ?
