Retrouvez ici differents podcasts de la remarquable chaine de David Puder « psychiatry & psychotherapy ». A mettre entre toutes les oreilles!

Épisode 003 : Psychopathie avec Michael A. Cummings M.D.

« Dans cet épisode, le Dr Cummings et moi-même discutons de la psychopathie : les personnes sans peur et sans empathie, qui considèrent les autres comme des objets et qui sont incapables de s’attacher à une personne dans le cadre d’une relation. Le Dr Michael Cummings a récemment participé à la rédaction d’un ouvrage intitulé « Violence in Psychiatry », qui détaille les aspects biologiques de la psychopathie, sous la direction de Stephen Stahl. Le Dr Cummings travaille au Patton State Hospital, l’un des plus grands hôpitaux médico-légaux du monde. Il est le Yoda du monde psychiatrique, et de nombreux autres psychiatres lui soumettent leurs cas les plus complexes et les plus difficiles. »

Épisode 116 : Interview sur la psychopathie avec l’expert Carl Bruce Gacono, PhD, ABAP

Eleanor McDaniel, Carl Gacono, PhD, David Puder, MD

« Dans le podcast de cette semaine, j’ai interviewé Carl B. Gacono, PhD, qui a un cabinet de conseil privé à Asheville, NC. Il est expert dans les domaines de la psychopathologie criminelle, du comportement et du traitement. Le Dr Gacono a affiné ces compétences au cours de vingt années de recherche pratique et d’expérience dans les institutions psychiatriques correctionnelles et médico-légales. Tout au long de sa carrière, il a écrit ou édité une pléthore de livres et d’articles scientifiques. Il a notamment publié Understanding Female Offenders, The Clinical and Forensic Assessment of Psychopathy, The Handbook for Forensic Rorschach Assessment et The Rorschach Assessment of Aggressive and Psychopathic Personalities. Il a travaillé comme psychologue clinicien et légiste en utilisant le test de Rorschach et la liste de contrôle de la psychopathie (PCL-R) comme outils de recherche pertinents.

Dans cet épisode, nous nous intéressons à la compréhension et à la reconnaissance des différences entre les patients psychopathes et non psychopathes et à la manière dont leur évaluation à l’aide de la PCL-R et du Rorschach contribue à leur prise en charge et à leur traitement. Nous discutons également de la manière dont la compréhension du transfert et du contre-transfert est essentielle lors de l’interaction avec ces patients difficiles. »

Épisode 067 : Le Joker : Une analyse approfondie du personnage

« Le Joker avait-il un diagnostic médico-légal (non psychiatrique) ? 
Le trouble de la personnalité antisociale, la psychopathie et la sociopathie ne sont généralement pas traités par les psychiatres. Il n’existe pas de médicaments pour ces troubles et la plupart des personnes qui en sont atteintes ne souhaitent pas être aidées. S’ils consultent un psychiatre, c’est généralement parce qu’ils attendent quelque chose de lui, comme un opioïde ou du Xanax.

LE JOKER ÉTAIT-IL UN PSYCHOPATHE ?
La psychopathie peut être définie comme suit:

• l’absence d’attachement affiliatif, d’empathie et de peur
• une agression prédatrice calculée (planification stratégique menant à la violence)
• l’absence de remords par la suite
• un mépris flagrant des droits et du bien-être d’autrui.

Il concerne 2 % de la population masculine et 1 % de la population féminine. En fonction des facteurs environnementaux et de leur choix, ils peuvent devenir des barons de la drogue et des tueurs à gages, ou peuvent être prosociaux dans des emplois tels que diffuseurs de bombes, pilotes d’essai, ou dans des emplois militaires à haut risque. Il semblait en fait avoir de l’empathie, et même s’il n’exprimait pas de culpabilité, cela semblait plus être une accumulation et une réaction. Je ne pense pas qu’il ait manqué d’empathie. En fait, il désirait plus que tout une connexion, mais semblait loin de l’obtenir, probablement en raison de sa profonde dépression sous-jacente, de son affect pseudo-bulbaire, de son traumatisme crânien et de ses compétences sociales déficientes. En général, les psychopathes ont un long passé de violence envers les animaux et traitent les gens comme des objets non humains à utiliser pour leur propre satisfaction et leurs propres besoins. Il est intéressant de noter que ce n’était pas le cas du Joker.

Voici une citation célèbre d’un psychopathe : « Vous sentez le dernier souffle quitter leur corps. Vous les regardez dans les yeux. Une personne dans cette situation, c’est Dieu. »

L’un des symptômes de la psychopathie était son incapacité à ressentir de la culpabilité après avoir tué quelqu’un. Par ailleurs, il semblait observer ce que les gens trouvaient drôle, sans le savoir ; il les reflétait, il n’était pas intuitif. Je pense que ces deux aspects pourraient être liés au traumatisme crânien et non à la psychopathie classique.

LE JOKER ÉTAIT-IL UN SOCIOPATHE ?
Les sociopathes sont typiquement « prédestinés » pour être antisociaux. Les abus et les traumatismes peuvent influencer leur capacité à s’attacher aux autres. Ils ont des traits de peur plus élevés, plus de traits borderline et plus de troubles mentaux. Les sociopathes ont généralement l’habitude de faire de « mauvaises » choses dès leur plus jeune âge, mais il est intéressant de noter que le Joker s’est converti au crime plus tard dans sa vie.

LE JOKER ÉTAIT-IL RESPONSABLE DE SES ACTES ? OUI !
Je pense qu’il n’a pas subi de lésions cérébrales, de traumatismes développementaux ou de maladies mentales qui l’auraient privé de la capacité humaine de faire des choix moraux. Pourquoi ? Pendant la majeure partie de sa vie, il a choisi d’agir dans le respect de la loi. Plus tard, après sa conversion au crime (ce qui est inhabituel pour une psychopathie ou une sociopathie), il a choisi de se ranger du côté des pensées les plus sombres de son esprit. Son récit a justifié sa violence.

Chaque être humain a la capacité et le câblage interne de faire des choses malveillantes, des choses qui violent les droits et l’humanité d’autrui. Certains ont été confrontés à cette part d’ombre de notre humanité, mais tous ne parviennent pas à la surmonter. Nous avons des millions d’années de câblage génétique pour la survie et la violence. Nous avons également des dizaines de milliers d’années d’appartenance à une tribu, dans laquelle tuer un membre de la tribu signifierait l’exil, alors que tuer un étranger peut être nécessaire pour survivre.

LA VIOLENCE DU JEUNE HOMME ÉTAIT DAVANTAGE LIÉE À SON RÉCIT, AUX CROYANCES QU’IL AVAIT AU SUJET DE SA VIE ET À LA MANIÈRE DONT LES AUTRES LE VIOLAIENT.
Les personnes qui commettent des crimes et à qui j’ai parlé (j’ai passé trois ans et demi en tant qu’aumônier « juvi » pendant mes études de médecine) ont tendance à croire que leurs actes sont justifiés d’une manière ou d’une autre. Pris hors contexte, ils semblent seulement mauvais (tuer trois personnes dans le métro, des policiers qui se font attaquer et le Joker semble ne pas s’en soucier, tuer un animateur de talk-show) mais avec la perspective du film, qui vous attire par l’empathie pour sa vie tragique, il y a une nouvelle réalité proposée que c’est correct, une sorte de justice que la loi ne permet pas.

ATTENTION
Après avoir tué les trois hommes riches, il déclare : « Les gens me voient enfin » et « Je n’étais pas sûr d’exister, et les gens commencent à le remarquer ». Il fait également remarquer que son assistante sociale ne le voyait pas. Elle manquait d’empathie pour son monde particulier. La violence est devenue son moyen d’attirer l’attention dans un monde où il se sentait comme un fantôme. Il a fait le clown pour attirer l’attention et a voulu devenir comédien pour attirer l’attention, mais finalement, par la violence, il a obtenu l’attention qu’il souhaitait si clairement. Il aimait être aimé et admiré – cela le faisait même danser. L’attention est devenue la rétroaction positive qui lui a permis de poursuivre son chemin dans la violence. »

Épisode 114 : Comment identifier une femme psychopathe ?

Jason Smith, PsyD, ABPP, Ted B. Cunliffe, PhD, David Puder, MD

« Dans le podcast de cette semaine, j’interviewe Jason Smith, Psy.D., A.B.P.P., psychologue en chef dans une prison aux États-Unis, et Ted B. Cunliffe, Ph.D., psychologue clinicien et légiste dans un cabinet privé en Floride. Ensemble, avec Carl B. Gacono, Ph.D., ABAP, ils ont écrit le livre Understanding Female Offenders, qui étudie comment les comportements psychopathiques des délinquantes se manifestent différemment de ceux des hommes et comment nous pouvons remédier aux préjugés que nous pouvons avoir afin d’identifier, d’évaluer et de traiter ces femmes.

« Le traitement des femmes incarcérées, et plus particulièrement des femmes psychopathes, peut s’avérer difficile. Comprendre les délinquantes : Psychopathy, Criminal Behavior, Assessment, and Treatment, offre aux lecteurs une meilleure conceptualisation de la femme psychopathe ou non psychopathe. Cela comprend de meilleures façons d’interroger, d’évaluer et de traiter ces femmes, ainsi que des mises en garde cliniques accompagnées d’exemples de cas pour faciliter les applications cliniques. Il s’agit de la seule ressource complète qui fournit des connaissances spécifiques sur les délinquantes, en particulier sur la psychopathie féminine et son évaluation ».

Caleb Carr décrit le récit fictif d’une femme psychopathe dans son livre Angel of Darkness :

« Aucune de ces personnalités, de ces différentes façons dont les gens la voient, n’est complète. Aucune d’entre elles n’est une description d’une personne réelle – ce sont toutes des simplifications, des exagérations. Des symboles, la réalité. L’ange tutélaire… le tueur diabolique. L’épouse et la mère dévouée, la prostituée dévergondée et l’effrontée. On dirait des personnages d’une histoire ou d’une pièce de théâtre » (p. 437).

Pourquoi avons-nous constaté une augmentation du nombre de femmes dans le système carcéral ?
« Selon le Sentencing Project, entre 1980 et 2017, le nombre de femmes incarcérées a augmenté de plus de 750 %, passant d’un total de 26 378 en 1980 à 225 060 en 2017, et ce chiffre continue d’augmenter. »

Les docteurs Smith et Cunliffe estiment qu’il y a deux raisons à cette augmentation. La première est que nous sommes simplement devenus plus conscients du fait que les femmes peuvent commettre des crimes, et nous nous sommes donc davantage concentrés sur les crimes commis par des femmes. D’un point de vue statistique, le nombre de femmes incarcérées est encore faible par rapport au pourcentage d’hommes incarcérés, mais l’augmentation est indéniable.

Historiquement, les femmes ont été infantilisées ; il était autrefois impossible de penser qu’elles pouvaient commettre des crimes. Les femmes et leur capacité à commettre des crimes font encore l’objet de nombreux préjugés. Même si elles commettent des crimes, elles ne sont souvent pas considérées comme pouvant être tenues pour responsables de ces crimes. Comme de plus en plus de femmes sont tenues pour responsables, nous avons constaté une diminution de ces préjugés.

Par exemple, ces dernières années, des incidents très médiatisés, tels que des histoires d’enseignants commettant des délits sexuels à l’égard d’élèves, ont contribué à briser certains de ces préjugés et à rendre plus compréhensible le fait que des femmes puissent commettre des crimes.

À partir des années 80, nous avons également assisté à une augmentation de la législation et des politiques qui ont élargi les infractions pour lesquelles les personnes pouvaient, en général, être incarcérées. Par conséquent, le nombre d’hommes dans le système carcéral a également augmenté.

Les délits liés à l’abus de substances psychoactives sont également très répandus chez les femmes, de sorte que le renforcement de la législation en la matière a également fait augmenter le pourcentage de délinquantes incarcérées.

Pourquoi le taux de problèmes de santé mentale dans la population carcérale féminine est-il aussi élevé ?
Dans l’ensemble, il y a eu un changement culturel en faveur de la désinstitutionnalisation. Il y a beaucoup moins d’unités psychiatriques communautaires qu’auparavant (70 à 80 % de moins dans certaines régions qu’il y a 30 ans). Comme beaucoup de ces établissements ferment, il y a tout simplement moins d’endroits où placer les personnes instables. Les prisons ont malheureusement tendance à remplir ce rôle.

Actuellement, 44 États comptent plus de malades mentaux dans leurs prisons que dans les hôpitaux d’État, qui ne peuvent tout simplement pas les héberger pendant de longues périodes. Même s’ils sont admis dans un établissement de santé mentale, il est difficile d’obtenir l’approbation de l’assurance au-delà de cinq jours, ce qui est beaucoup moins long que ce dont beaucoup de ces patients ont besoin.

Par conséquent, ces patients commettent des délits et finissent dans le système carcéral.

Quelles sont les différences entre l’ASPD (Antisocial Personality Disorder ) et la psychopathie ?
La psychopathie est un concept ancien qui tend à être entouré d’une certaine confusion. Lorsque nous parlons de psychopathie, nous nous référons davantage aux aspects de la personnalité d’un individu, tels que les troubles affectifs et d’autres aspects interpersonnels.

Le trouble de la personnalité antisociale décrit le comportement criminel ; il ne fait pas référence aux variables de la personnalité. Cependant, tous les antisociaux ne se font pas prendre. Ils peuvent être plus habiles à dissimuler leurs crimes.

La sociopathie est étroitement liée au trouble de la personnalité antisociale, mais elle concerne davantage les comportements que la personnalité. Elle est aussi souvent un précurseur de l’ASPD.

Présentation de la psychopathie masculine et de la psychopathie féminine
Au fil des ans, nous avons appris que la psychopathie masculine et la psychopathie féminine se présentent différemment. Nous avions l’habitude de diagnostiquer les femmes sur la base des mêmes critères que les hommes, mais nous avons appris que leurs comportements étaient en fait différents.

La caractéristique d’un psychopathe masculin est le narcissisme. Les psychopathes masculins ont tendance à être pathologiquement centrés sur eux-mêmes et grandioses. Ils manquent d’empathie et n’interagissent pas avec les autres sur un pied d’égalité. Il s’agit d’un narcissisme d’élite.

Il existe un autre type de narcissisme, appelé narcissisme malin ou antisocial. Les narcissiques malins commettent des actes antisociaux, combinés au narcissisme, ont des tendances violentes et aiment violer les droits d’autrui.

Les femmes ne présentent pas souvent de narcissisme. On observe plutôt des troubles de la personnalité histrionique et borderline combinés à un trouble de la personnalité antisociale. Elles veulent faire l’expérience de l’appartenance dans leurs interactions avec les autres, mais font parfois preuve d’un manque d’empathie parce qu’elles ont du mal à étiqueter leurs émotions. Ils peuvent également présenter des sautes d’humeur spectaculaires et recourir à la manipulation pour obtenir l’attention dont ils ont besoin. À l’extrémité de ce spectre, on trouve des éléments d’automutilation et des tendances suicidaires.

Nous pensons souvent que tous les psychopathes sont antisociaux, mais que tous les antisociaux ne sont pas des psychopathes. Néanmoins, tous les psychopathes n’enfreignent pas la loi ; il y a des psychopathes qui réussissent. Et tous les antisociaux n’enfreignent pas non plus la loi.

Quels sont les niveaux d’ASPD observés en prison ?
Si l’on considère le taux de personnes atteintes de troubles de la personnalité antisociale qui finissent par commettre des délits et par aller en prison, environ 20 à 25 % des détenus répondent aux critères du trouble de la personnalité psychopathique. Nous définissons cela comme un score PCLR de 30 ou plus. La plupart des détenus répondent aux critères du trouble de la personnalité psychopathique ; c’est très courant. De nombreuses personnes en prison sont atteintes du trouble de la personnalité antisociale, mais environ 20 à 25 % d’entre elles présentent une personnalité psychopathique. Ce chiffre peut être de l’ordre de 15 à 20 % pour les délinquantes psychopathes.

Comment éviter les biais de diagnostic ?
Lorsque nous diagnostiquons et évaluons des patients, nous devons tenir compte des biais et des erreurs logiques.

Le tableau 2.1 ci-contre présente quelques sophismes logiques et erreurs de raisonnement courants.

Un biais courant est le biais de confirmation, qui consiste à partir d’une théorie et à ne prendre en compte que les données qui la soutiennent, au lieu de prendre en compte les données qui la soutiennent et celles qui ne la soutiennent pas. Cela affecte les diagnostics, l’évaluation et le traitement.

Un exemple est l’utilisation de la norme de diagnostic masculine de la psychopathie pour diagnostiquer les femmes psychopathes. Elles ne se présentent pas de la même manière et nous pouvons passer à côté d’autres signes, tels que la timidité, la séduction et l’égocentrisme, si nous utilisons la même échelle.

À un moment donné, alors qu’il travaillait dans une prison fédérale pour femmes en Californie, le Dr Cunliffe a décrit son expérience des femmes qui se mettaient toujours dans le pétrin et ne montraient aucun remords. Il a dit qu’elles présentaient des comportements psychopathiques, mais pas avec le même type d’insistance que les hommes ; il a décrit cela comme une insistance « amicale ». Au lieu d’afficher le trait de narcissisme généralement associé, elles se présentent comme des victimes, généralement pour susciter la sympathie.

Les femmes psychopathes se soucient de leur perception
Ces femmes ont également en commun de rechercher l’approbation d’autres femmes. Le Dr Cunliffe raconte l’histoire d’un entretien qu’il avait l’habitude de mener avec une co-chercheuse. Elle s’asseyait à l’arrière et observait l’entretien, et il était fasciné par le fait que les femmes qu’il interrogeait la regardaient ; elles étaient très préoccupées par ce qu’elle pensait d’elles. Elles voulaient son approbation et trouvaient des excuses à leur comportement pour tenter de l’obtenir.

Nous voyons donc que les femmes psychopathes sont très sensibles à la façon dont les autres femmes les perçoivent, contrairement aux hommes psychopathes, qui se caractérisent par une vantardise et une grandiosité excessives et ne se soucient pas de la façon dont ils sont perçus.

Il s’agit là d’aspects essentiels de la psychopathie féminine et nous devons donc adopter une approche très différente pour diagnostiquer et traiter les femmes.

Réflexions finales
Ce qu’il faut retenir, c’est que les délinquantes et les psychopathes de sexe féminin se présentent différemment des hommes. Si vous interagissez ou traitez cette population, il est primordial de modifier votre conceptualisation et de reconnaître les différences. Le livre explique cela en profondeur.

En outre, il y a l’élément de partialité. Les préjugés à l’égard de cette population sont nombreux. Il existe de nombreux ouvrages qui présentent les femmes psychopathes comme des victimes, alors que ce livre contient de nombreuses données qui confirment qu’elles ont été moins sévèrement traitées que les hommes. Les femmes sont plus susceptibles de bénéficier de services, tandis que les hommes sont plus susceptibles d’être incarcérés. Il faut se baser sur les données et non sur les préjugés culturels.

Nous ferons peut-être une deuxième partie de ce sujet s’il y a suffisamment d’intérêt. J’ai vraiment apprécié d’acquérir des connaissances sur la psychopathie féminine afin de mieux comprendre comment fonctionne leur esprit et d’être moins susceptible d’être la proie de leurs tactiques de manipulation.

Épisode 038 : La triade noire (psychopathie, narcissisme, machiavélisme), les prédateurs sexuels violents, Ted Bundy et le porno

« Dans l’épisode de cette semaine, j’interviewe… pas mal de monde ! Nous traitons de Ted Bundy, le tueur en série le plus tristement célèbre d’Amérique, et comme le monde est fasciné par lui ces derniers temps, je me suis dit que j’allais réunir un groupe de professionnels de la santé mentale dans une pièce pour parler de lui. Ses actes horribles ont fait la une des journaux et ont effrayé les gens pendant des décennies, à juste titre. Les médias et la pornographie en sont-ils la cause ? Quel était son diagnostic et était-il correct ? Ted Bundy était-il un sociopathe ? Nous nous posons tant de questions…

J’ai invité le Dr Tony Angelo, chef des services d’une prison locale et responsable de la transition des détenus vers une vie normale. J’ai également invité le Dr Randy Stinnett, psychologue clinicien qui codirige un service de santé comportementale ambulatoire dans un centre de santé communautaire local. Nathan Hoyt et Adam Borecky, étudiants en quatrième année de médecine qui se destinent à la psychiatrie, m’accompagnent également. »

« Quel était le diagnostic possible de Ted Bundy ? Ted Bundy était-il un sociopathe ?
Ted Bunny et la psychopathie primaire : les psychopathes primaires ont généralement une faible empathie affective et une faible peur, mais ils ne deviennent pas tous des criminels. Ils sont parfois capables de suivre les règles tout en n’ayant ni peur ni empathie et peuvent même être prosociaux.

Ted Bundy était-il un sociopathe (ou un psychopathe secondaire) ? Les sociopathes sont typiquement « faits » pour être antisociaux. Les sociopathes sont généralement « faits » pour être comme ils sont, souvent à la suite d’une enfance traumatisante. Les abus et les traumatismes peuvent influencer leur capacité ultérieure à s’attacher aux autres. Ils ont un trait de peur plus élevé, plus de traits borderline et plus de troubles mentaux.

Trouble de la personnalité antisociale : C’est ainsi que le DSM classe les personnes qui ont des antécédents de comportements illégaux, de tromperie, d’impulsivité, d’incapacité à planifier, d’agressivité, de mépris de la sécurité, d’irresponsabilité et d’absence de remords. Il s’agit généralement d’un psychopathe ou d’un sociopathe criminel qui commet des crimes répétitifs. Ils font preuve de peu d’empathie et de peu de liens avec les autres. Leur comportement se traduit généralement par des crimes contre autrui.

TED BUNDY ÉTAIT-IL BIPOLAIRE ?
Lorsque Ted Bundy a été évalué dans l’attente de sa condamnation à mort, il a été diagnostiqué comme souffrant d’un trouble bipolaire. Cependant, la plupart des personnes déprimées deviennent moins violentes et n’ont pas vraiment envie d’avoir des relations sexuelles. Il est également intéressant de noter que sur l’ensemble des événements violents qui se produisent aux États-Unis, seuls 5 % sont dus à une maladie mentale (Stuart, 2003). Nous pouvons donc en conclure que la plupart des actes violents ne sont pas commis par des personnes souffrant de maladies mentales.

AURAIT-IL PU ÊTRE DANS UN ÉTAT MANIAQUE ?
La plupart des états maniaques se terminent par la mort, la prison ou l’hospitalisation psychiatrique. Ted Bundy n’a jamais été hospitalisé dans un hôpital psychiatrique et n’a été mis en prison qu’après avoir été arrêté. Bundy était également capable de mener une vie « normale ». Il était un citoyen actif, adhérait à une église, était marié et impliqué dans la politique. Il a joué ces rôles pendant des années.

Avec la manie, cela n’aurait pas été possible. Les personnes maniaques ne peuvent pas arrêter leur manie. Par ailleurs, Ted Bundy a fait preuve de raison au milieu de ses crimes. Il couvrait ses traces et pouvait prétendre être ce qu’il n’était pas. Les maniaques n’ont pas la capacité de se faire passer pour ce qu’ils ne sont pas, ni de planifier et de dissimuler.

TROUBLE ANTISOCIAL DSM 5 :
Ted Bundy relèverait plutôt d’un trouble antisocial du DSM 5, plus proche de la psychopathie primaire. Pour ce trouble, il faut être âgé de 18 ans ou plus et avoir commis un trouble des conduites avant l’âge de 15 ans. Il faut également présenter un schéma omniprésent de mépris des droits d’autrui depuis l’âge de 15 ans et des manifestations psychopathiques. En outre, ils doivent présenter au moins trois des comportements suivants :

• Ne pas se conformer aux comportements légaux
• Tromperie
• Impulsivité
• Irritabilité
• Agressivité
• Mépris inconsidéré de la sécurité d’autrui
• Irresponsabilité
• Absence de remords

Presque tous ces traits de caractère se retrouvent dans le comportement de Ted Bundy. Même lorsqu’il était jeune, il a fait preuve d’une agressivité de prédateur (dont je parle dans un épisode précédent) lorsqu’il a installé des pièges à tigres au camp et a blessé une jeune fille. Bien qu’il ait prié avec les gens avant sa mort, la citation mémorable de Ted Bundy, « Je suis dans la position enviable de ne pas avoir à ressentir de culpabilité », montre qu’il était doté d’un certain degré de psychopathie primaire.

FAIBLE QUOTIENT INTELLECTUEL
Bien que Ted Bundy ait été qualifié de « cerveau » criminel, il se peut qu’il ait eu un QI moyen ou à peine supérieur à la moyenne. L’article de Ceci (1996) montre que les aptitudes cognitives tendent à être un bon indicateur des résultats scolaires ; les mesures des résultats scolaires (LSAT, GRE, SAT) présentent une très forte corrélation avec les mesures des aptitudes cognitives.

Bien que nous ne connaissions pas le score réel de Bundy au LSAT, mais seulement le fait qu’il le jugeait « médiocre », rien ne prouve qu’il s’agissait d’un génie. Plutôt qu’un génie, je dirais qu’il n’était pas impulsif, qu’il était très calculateur, qu’il planifiait souvent ses actions criminelles et qu’il y consacrait beaucoup d’énergie.

ENTENDRE DES VOIX
Ted Bundy a souvent évoqué le fait qu’il entendait des voix qui lui disaient de faire le mal. Cependant, on ne pense pas qu’il ait souffert de schizophrénie. Il arrive que des personnes antisociales utilisent ce moyen pour éviter d’assumer la responsabilité de leur comportement.

C’est ce qu’on appelle le MBD : minimiser, blâmer et nier.

LA PORNOGRAPHIE EST-ELLE EN CAUSE ?
Ted Bundy a attribué son comportement à la pornographie. Cependant, la pornographie n’est pas considérée comme une cause de violence sexuelle. Chez les personnes qui présentent des conditions préexistantes de violence sexuelle, elle est considérée comme un facteur contributif.

Dans l’épisode 4 du documentaire, il est cité en ces termes : « Je n’ai jamais dit que c’était la pornographie qui m’avait poussé à le faire. J’ai dit cela pour qu’ils m’aident. J’ai commis un meurtre parce que je voulais le faire ».

La théorie de la confluence de la recherche stipule que les hommes présentant une hyper-masculinité qui implique également des tendances psychopathiques sont peu agréables, abusent, sont hostiles aux femmes, ont une sexualité impersonnelle combinée à une permissivité sexuelle. La confluence de ces deux éléments et de la pornographie violente pourrait être un facteur contribuant au comportement violent et odieux de Ted Bundy.

Il est important de noter que la pornographie n’est pas présente dans notre société depuis très longtemps. Pourtant, les crimes contre les femmes existent depuis la nuit des temps. C’est pour cette raison que beaucoup doutent que la pornographie soit responsable des crimes de cette nature.

Hald, 2010, a constaté que la corrélation entre la pornographie violente et les attitudes favorables à la violence envers les femmes (r=0,24) était significativement plus élevée (P< 0,001) que la corrélation entre la pornographie non violente et les attitudes favorables à la violence envers les femmes (r=0,13) : il s’agit toutefois de corrélations encore faibles.

Le trouble de la personnalité antisociale et la psychopathie en tant que maladie mentale :
Ce n’est pas parce que le trouble de la personnalité antisociale figure dans le DSM qu’il doit être considéré de la même manière que la schizophrénie, les troubles bipolaires, les troubles dépressifs majeurs, etc. En grande partie, le trouble de la personnalité antisociale n’est pas traité par les psychiatres. Il n’existe pas de médicament pour ce trouble et la plupart des personnes qui en sont atteintes ne souhaitent pas être aidées. S’ils viennent consulter un psychiatre, c’est généralement parce qu’ils veulent obtenir quelque chose de vous.

DIAGNOSTIC DU NARCISSISME :
Ted Bundy présentait des traits de narcissisme tels que décrits dans les critères du DSM 5 : un schéma envahissant de grandiosité, un manque d’empathie et un besoin d’admiration qui commence au début de l’âge adulte. Pour répondre aux critères, 5 ou plus des caractéristiques comportementales suivantes doivent être réunies :

• sens grandiose de la suffisance
• préoccupé par des fantasmes de succès et de pouvoir illimités
• être spécial ou unique et ne pouvoir s’associer qu’à des entités de haut rang
• demande une admiration excessive
• sentiment d’avoir droit à quelque chose
• Exploitation
• manque d’empathie
• souvent envieux des autres et persuadé que les autres l’envient
• arrogance et supériorité

J’ajouterais que certains narcissiques ont une faible estime de soi, mais je pense qu’il s’agissait d’un psychopathe narcissique à forte estime de soi.

MACHIAVÉLISME
Le machiavélisme recoupe le narcissisme et les troubles antisociaux. Ces personnes sont plus susceptibles de tromper et de manipuler les autres pour leur propre profit. Ils considèrent les gens comme des objets à utiliser et à manipuler. Ils ont des niveaux normaux d’empathie, sauf s’ils présentent des traits de psychopathie.

À l’opposé du machiavélisme, on trouve les personnes qui font preuve d’honnêteté et d’altruisme.

Si l’on considère Ted Bundy, il est très probable qu’il ait fait preuve d’un machiavélisme élevé accompagné de traits de psychopathie et de narcissisme, et qu’il présente donc toutes les caractéristiques de la triade sombre.

Comment Ted Bundy en est-il arrivé là ?
Les sociopathes maison n’ont pas nécessairement besoin d’être vus et appréciés par les autres. Ils sont souvent devenus tels à la suite d’horribles abus et préfèrent généralement être laissés tranquilles. En revanche, les psychopathes nés avec un faible niveau d’excitation physiologique présentent davantage l’agressivité prédatrice que l’on retrouve chez Ted Bundy.

Une personne atteinte de psychopathie primaire peut choisir de vivre en société et de faire des choses pour aider, même si elle n’a pas d’empathie et a du mal à s’attacher aux autres. Elle peut aussi choisir de faire des choses illégales pour satisfaire ses besoins. L’un ou l’autre de ces choix déterminera leur cerveau et le modèle de comportement qu’ils suivront. Ces personnes peuvent être incroyablement utiles à la société ou incroyablement nuisibles.

DÉTERMINISME CONTRE LIBRE ARBITRE
La question se résume souvent à opposer le déterminisme au libre arbitre. En d’autres termes, a-t-il fait ses choix ou sa maladie mentale les a-t-elle provoqués ? Ted Bundy est allé en prison pour les choix qu’il a faits, et non pour les prédispositions psychologiques qu’il avait. Cependant, lorsqu’une personne adhère au déterminisme, elle blâme les autres pour les choix qu’elle a faits.

Il est important de se rappeler que ces personnes ont le choix. Car, en fin de compte, il y a une autre dimension ici, qui est la dimension morale. Nous avons tous une responsabilité envers les autres et la société.

Cependant, certaines personnes ont moins de choix que d’autres. Par exemple, une personne atteinte d’une lésion du lobe frontal aura moins de « choix » qu’une personne qui ne l’est pas. En fin de compte, le choix doit aller de pair avec la responsabilité. Mais j’ai connu des personnes qui se sont rendues compte qu’elles avaient envie de faire de mauvaises choses et qui ont obtenu de l’aide. Parfois, nous n’avons qu’un petit choix pour changer notre environnement.

TRAITEMENT
Dans le cas d’un psychopathe du type Ted Bundy, la thérapie ne sera probablement d’aucune utilité. Ce type de personne devrait être emprisonné à vie.

Les thérapeutes doivent être particulièrement vigilants avec ce type de personne, ce qui peut être inconfortable pour les thérapeutes et les cliniciens. Vous devez considérer vos interactions avec ces personnes comme une partie d’échecs, car tout ce qui concerne vos interactions est un jeu pour elles.

• Envers leurs thérapeutes, ils peuvent manifester ce type de comportements :
• Jouer avec votre désir de « faire la différence », ce qui est un terrain fertile pour eux de vous manipuler.
• Exprimer des comportements prosociaux.
• Vous piéger en vous faisant croire que vous les avez atteints comme personne d’autre ne l’a fait.

Cependant, les sociopathes « baked », ou ceux qui présentent des caractéristiques de comportements antisociaux, peuvent bénéficier d’une thérapie. Il est très rare que les clients soient aussi sains et entiers que vous le souhaitez lorsqu’ils quittent la thérapie.

Cependant, l’objectif est qu’ils sortent de la thérapie en ayant de meilleures relations avec les gens, qu’ils n’utilisent pas le sexe comme stratégie d’adaptation, qu’ils soient plus intimes (non sexuellement) avec les humains et qu’ils aient de meilleures relations avec l’autorité. Cela réduira le risque de violence sexuelle et les aidera à s’intégrer dans la société.

Approche de la thérapie
On peut faire passer tous les tests que l’on veut, mais l’un des tests les plus valables de la psychopathie est celui du « poil dans la nuque ». Vous le savez lorsque vous êtes en présence d’un psychopathe. Les mécanismes de détection naturels de votre corps s’en alarment. Vous pouvez simplement le « sentir ». Je sais que ce n’est pas du jargon technique, mais c’est tellement vrai.

L’objectif de la thérapie devrait être de changer l’état d’esprit de la personne pour qu’elle cesse de considérer les gens comme des objets. Il est conseillé d’avoir accès à leur lourd passé criminel afin d’apprendre ce qu’ils ont fait et de l’utiliser stratégiquement dans leur traitement. Vous saurez ainsi ce qu’ils ont fait et ce dont ils sont capables.

Une approche idéale consiste à leur faire comprendre qu’ils sont susceptibles de poursuivre leur cycle de comportement à moins qu’ils ne fassent quelque chose pour le changer. Il peut être utile de discuter de l’importance du changement lui-même et de la manière dont il se produit.

Se concentrer principalement sur les facteurs de risque dynamiques ou « facteurs stables » :

• Problèmes d’autorité
• Intimité
• Hostilité et attitudes à l’égard des femmes

Cibler ces aspects un par un et creuser chacun d’entre eux est une approche stratégique. Une amélioration dans chacun de ces domaines réduira considérablement le risque de voir ces comportements perdurer.

Réflexions finales
Il y aura toujours une personne sur un million qui utilisera ses prédispositions pour nuire à autrui et adoptera un comportement criminel.

Cependant, la glorification par les médias de criminels comme Ted Bundy tend à créer une culture axée sur la peur de ces criminels sur un million.

Il est important de se rappeler que les médias ont une qualité bidirectionnelle. C’est le consommateur qui détermine ce à quoi les médias vont prêter attention. En limitant l’attention que nous accordons à ces types de criminels, nous réduirons leur besoin d’être médiatisés et remarqués.

Épisode 072 : Quelle est la part de la violence due à la maladie mentale ?

Dans ce court épisode du Podcast Psychiatrie et Psychothérapie, j’interviewe le Dr Cummings, psychiatre légiste, sur la corrélation entre la maladie mentale et la criminalité violente, et sur les causes de la criminalité violente. Je commence par passer en revue quelques études, puis j’interviewe le Dr Cummings, psychiatre réputé dans l’un des plus grands hôpitaux psychiatriques judiciaires des États-Unis. Nous discutons de ses idées, et je résume ci-dessous notre conversation.

David Puder, MD, Michael Cummings, MD

« J’ai récemment publié sur TikTok une vidéo sur ma plus grande bête noire (ou l’une d’entre elles) en tant que psychiatre : les médias accusent souvent les malades mentaux d’être à l’origine de la violence. Cela renforce la stigmatisation de cette population déjà marginalisée.

Je voulais faire un petit épisode pour présenter des données qui démontrent que les malades mentaux sont en fait plutôt non-violents. En fait, si toutes les maladies mentales disparaissaient (dépression majeure, bipolarité, schizophrénie), le taux de violence ne baisserait pas beaucoup, probablement de 5 % seulement.

Cela signifie que 95 % des crimes violents sont commis par des personnes qui ont d’autres motivations pour blesser quelqu’un.

Tout d’abord, le public croit généralement que la maladie mentale est à l’origine de la violence.
Une étude portant sur 1 444 personnes a montré que « Les personnes interrogées ont estimé que les groupes suivants étaient très ou assez susceptibles de commettre des actes violents à l’égard d’autres personnes : toxicomanie (87,3 %), alcoolisme (70,9 %), schizophrénie (60,9 %), dépression majeure (33,3 %) et troubles (16,8 %). (Stuart, 2003)

Une autre étude a montré que 46 % des personnes interrogées ont déclaré que les personnes atteintes de maladie mentale étaient beaucoup plus dangereuses que la population générale. (Swanson, 2015)

Deuxièmement, nous savons que les personnes atteintes de maladie mentale sont plus susceptibles d’être victimes de violence :
« Dans une étude sur la victimisation actuelle chez les patients hospitalisés, par exemple, 63 % de ceux qui ont un partenaire ont déclaré avoir été victimes de violence physique au cours de l’année précédente. » (Stuart, 2003)

« Une étude récente sur la victimisation criminelle des personnes atteintes d’une maladie mentale grave a montré que 8,2 % d’entre elles ont été victimes d’un acte criminel sur une période de quatre mois, ce qui est beaucoup plus élevé que le taux annuel de victimisation violente de 3,1 pour la population générale. (Stuart, 2003)

Troisièmement, diverses études montrent que seuls 5 % des actes violents peuvent être attribués à une maladie mentale.
L’étude MacArthur sur l’évaluation du risque de violence a suivi 1 136 personnes avec de bons témoins (comparant les personnes atteintes de maladie mentale à leurs voisins), des personnes atteintes de maladie mentale mais n’abusant pas de substances, et le taux de violence était identique à celui de leurs voisins n’abusant pas de substances. L’abus de substances multiplie le risque par deux. (Stuart, 2003)

Une autre étude a montré que dans une population générale, le risque attribuable (l’effet global d’un facteur sur le niveau de violence dans une population) était de 4,3 % pour les maladies mentales majeures, de 34 % pour l’abus de substances et de 5 % pour les maladies mentales et l’abus de substances comorbides. (Stuart, 2003)

Dans une étude canadienne portant sur 1 151 criminels nouvellement détenus, seuls 3 % des crimes étaient attribuables à des troubles mentaux tels que la schizophrénie ou la dépression. (Stuart, 2003)

Si l’on considère maintenant les différents diagnostics en particulier, il est utile de noter qu’en l’absence de toxicomanie, le taux de probabilité est nettement plus faible.
Schizophrénie
Une méta-analyse sur la schizophrénie a montré un taux de violence beaucoup plus faible chez les personnes sans abus de substances (OR 2,1) que chez celles avec abus de substances (OR 8,9) (voir les graphiques ci-dessous). (Fazel 2009)

Le Dr Cummings a mentionné que des études ont montré que les personnes ayant des croyances de persécution (lorsqu’elles pensent que les autres essaient de leur faire du mal) ont un taux de violence environ 10 fois supérieur à celui des personnes ne souffrant pas de maladie mentale. Bien que l’opinion publique amplifie ce phénomène, il s’agit en fait d’un tout petit groupe de personnes.

Handicapés intellectuels
« Les hommes souffrant d’un handicap intellectuel étaient trois fois plus susceptibles de commettre un délit que les hommes ne souffrant d’aucun trouble ou handicap et cinq fois plus susceptibles de commettre un délit violent. Les femmes handicapées intellectuelles avaient presque quatre fois plus de chances de commettre un délit que les femmes sans trouble ou handicap, et 25 fois plus de chances de commettre un délit violent » (Hodgins, 1992).

Le trouble bipolaire
Dans une étude portant sur des patients souffrant de troubles bipolaires, ceux qui consommaient des substances avaient un rapport de cotes de 6,4 pour la commission de crimes violents, alors que pour ceux qui ne consommaient pas de substances, le rapport de cotes n’était que de 1,3. Le rapport de cotes était moins élevé si l’on comparait les personnes atteintes de troubles bipolaires à leurs frères et sœurs (1,1). (Fazel, 2010)

Lésions cérébrales traumatiques et violence
« Dans une étude suédoise portant sur 22 914 patients, parmi les cas de lésions cérébrales traumatiques, 2 011 personnes (8,8 %) ont commis un crime violent après le diagnostic, ce qui, comparé à la population témoin (n = 229 118), correspond à un risque considérablement accru (odds ratio ajusté [aOR] = 3,3, IC 95 % : 3,1-3,5) ; ce risque était atténué lorsque les cas étaient comparés aux frères et sœurs non affectés (aOR=2,0, 1,8-2,3). » (Fazel, 2011)

Troubles liés à la consommation de substances psychoactives
Le tableau ci-dessous provient d’une étude qui a examiné un grand nombre de personnes et les différentes substances qu’elles consommaient, ainsi que le risque attribuable à la population qu’elles présentaient pour les crimes violents. (Grann 2004)

Les troubles liés à la consommation de substances psychoactives sont un agent de levage pour la maladie mentale et la violence. Si une personne souffre d’une maladie mentale grave et qu’elle est encline à consommer des substances, elle augmente son risque de violence. Il convient toutefois de noter que les personnes ne souffrant pas de maladie mentale présentent également un risque accru d’actes violents lorsqu’elles abusent, voire consomment, des substances psychoactives.

Troubles de la personnalité
Une étude portant sur l’augmentation du taux de troubles de la personnalité a révélé que le fait de souffrir d’un trouble de la personnalité multiplie par trois le risque de violence, tandis que les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité antisociale ont un risque accru de 12,8 (Yu, 2012).

Trouble de la personnalité antisociale
Un bon nombre de personnes qui commettent des crimes violents correspondraient à la description du trouble de la personnalité antisociale du DSM. Cette définition est abordée en termes purement comportementaux, sans la compréhension intrapsychique des caractéristiques de la psychopathie. En prison, ⅔-¾ des détenus répondraient aux critères du TPA, alors que ceux qui répondent à la définition de la véritable psychopathie, telle que déterminée par le score révisé de >30 de la liste de contrôle de la psychopathie (PCLR), ne représentent que ⅓ des personnes antisociales qui répondent à ce niveau. Les psychopathes constituent un groupe beaucoup plus restreint que les personnes considérées comme souffrant de TPA.

Une critique générale du TPA est qu’il ne tient pas compte de l’environnement dans lequel la personne évolue – dans certains quartiers et certaines situations sociales, si vous n’avez aucune capacité de comportement antisocial, votre survie à long terme n’est pas bonne.

Fusillades de masse et maladie mentale
Nombreux sont ceux qui attribuent les fusillades de masse à la maladie mentale. Les auteurs de crimes tels que les fusillades dans les écoles semblent être des individus isolés et marginalisés, qui peuvent ensuite suivre un programme d’auto-radicalisation et être fascinés par des thèmes violents.

En examinant les données sur la sérotonine, nous avons remarqué qu’un déficit aigu est associé à un comportement violent et impulsif. Les prescriptions médicamenteuses des tireurs de masse n’ont pas été étudiées. Bien que les ISRS soient couramment prescrits, les gens accusent ensuite les médicaments d’être à l’origine de leur comportement violent. Selon le Dr Cummings, c’est comme si l’on accusait les pierres tombales d’être à l’origine de la mort des gens. Il y a corrélation sans causalité.

Nous ne savons pas grand-chose sur les tireurs de masse, si ce n’est les grandes lignes, mais l’examen de leurs motivations permet de comprendre pourquoi ils commettent des crimes aussi violents. Le tireur de Vegas n’a laissé aucune trace de ses motivations. La fusillade de Virginie a été commise par un employé municipal mécontent. À San Bernardino, où je vis, nous avons eu une fusillade de masse, commise par un couple radicalisé à l’islam. Les motivations qui sous-tendent la violence de masse varient considérablement d’un cas à l’autre, mais elles mériteraient d’être approfondies dans un prochain épisode !

Pourquoi ces événements se produisent-ils ? Les maladies mentales sont-elles plus fréquentes ? L’un des effets psychologiques est la contagion émotionnelle et le pouvoir de l’imitation. En ce qui concerne les fusillades de masse (4 victimes ou plus), plus elles se produisent, plus elles ont un effet normalisant, de sorte qu’il devient possible d’exprimer sa détresse (surtout si cela vous fait passer de l’anonymat à l’observation par des millions de personnes).

Qu’est-ce qui contribue aux comportements violents ?
Lorsque les gens se sentent désespérés par leur comportement et leur vision de la vie, le recours à la violence peut être une issue. Les gangs sont un autre facteur important de violence. Les disputes domestiques sont propices aux comportements violents. Au fil du temps, la polarisation et la marginalisation se sont accrues, de sorte que les problèmes sociaux à grande échelle sont à l’origine d’un plus grand malheur et d’une plus grande frustration.

En conclusion
J’encourage les gens à ne pas lire n’importe quel article sur Internet concernant la violence et les crimes violents. Souvent, les sources sont erronées et les articles sont rédigés dans le seul but d’effrayer les gens et de vendre de l’information. Si vous voulez en savoir plus sur les causes de la violence, commencez peut-être par approfondir certaines des citations de cet article. »

Épisode 037 : Comment traiter les patients violents et agressifs ?

« Dans l’épisode de cette semaine, j’interviewe le Dr Michael Cummings. Le Dr Cummings travaille dans un hôpital psychiatrique d’État pour aliénés criminels. Il a donc une grande expérience du traitement des patients agressifs et violents.

David Puder, MD

Les différents types d’agression
Les mots « agression » et « violence » sont parfois utilisés comme synonymes, mais en réalité, l’agression peut être physique ou non physique, et dirigée contre les autres ou contre soi-même. La violence est plutôt un usage de la force avec l’intention d’infliger des dommages.

Une étude a examiné les principaux types d’agression et de violence observés chez les patients psychiatriques et les a classés en trois catégories :

• la violence impulsive (la catégorie la plus courante)
• la violence prédatrice (violence intentionnelle et planifiée)
• la violence psychotique (la moins fréquente).

Dans cinq hôpitaux publics, 88 patients souffrant de violence chronique ou persistante ont été victimes de 839 agressions ; le taux de violence impulsive était de 54 % et celui de violence prédatrice de 29 %. Les patients souffrant de troubles psychiques ont commis 17 % des actes de violence (Meyers, M. Cummings et al., 2013). Les études montrent que la violence psychique diminue au fur et à mesure que les patients sont soignés et traités.

LA VIOLENCE PRÉDATRICE
La violence prédatrice est ce à quoi les gens pensent généralement lorsqu’ils évoquent la psychopathie ou une personne souffrant d’un trouble de la personnalité antisociale. Il s’agit d’une violence qui a un but, et ce but est généralement d’obtenir quelque chose. En général, ces personnes ne ressentent aucune peur et très peu d’excitation autonome, même lorsqu’elles sont violentes. L’amygdale et le lobe temporal sont sous-actifs et la communication entre eux est faible. Les personnes souffrant de violence prédatrice ont également une empathie affective plus faible.

Certaines des premières recherches menées par Adrian Reign ont mesuré la pression sanguine, la réponse galvanique de la peau et le rythme cardiaque lorsque des images neutres, effrayantes ou paisibles étaient montrées à des enfants. Parmi ceux qui n’ont pas réagi de manière efficace ou autonome à ces images, 75 % sont devenus des criminels violents à l’âge de 18 ans. Il est intéressant de noter que 25 % d’entre eux sont devenus prosociaux et ont occupé des postes de policiers, d’experts en déminage, etc.

Les vrais psychopathes ne représentent qu’une infime partie de la population. Environ 2 % des femmes obtiennent un score élevé sur la liste de contrôle de la psychopathie. Environ 2 à 4 % des hommes ont des scores élevés sur la liste de contrôle de la psychopathie. Cependant, tous ces individus ne sont pas violents, et de nombreuses personnes psychopathes sont plus intéressées par le profit. Certains deviennent les chefs de file du crime (sans pour autant commettre eux-mêmes des actes de violence) et d’autres finissent par se lancer dans la politique.

LA VIOLENCE IMPULSIVE
La violence impulsive ou l’agression est en fait la forme de violence la plus courante, et à bien des égards la plus complexe, qui survient dans le cadre de diverses maladies mentales, notamment les suivantes

• la psychose
• les troubles de l’humeur
• les troubles de la personnalité
• les troubles anxieux

LE SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (SSPT)

Il s’agit essentiellement d’un déséquilibre dans la génération d’impulsions et d’une incapacité du cortex préfrontal à évaluer l’impulsion et à en peser les conséquences. Nous générons tous une variété d’impulsions, certaines bonnes et d’autres mauvaises, y compris des impulsions motivées par notre irritabilité et notre colère.

Dans le cas d’une agression prédatrice, on observe une augmentation de l’activité du cortex préfrontal médian, tandis que dans le cas d’une agression réactive, on observe une diminution de l’activité.

Quelles sont les causes possibles de la violence impulsive ?

• Les lésions cérébrales traumatiques
• Certaines démences, y compris les démences frontotemporales
• Lésions cérébrales anoxiques
• Déficience intellectuelle
• Les troubles de la personnalité
• Drogues
• Désintoxication

L’AGRESSION PSYCHOTIQUE
L’agression psychotique est le plus souvent le résultat d’une idéation délirante ou de la conviction de la personne qu’elle est d’une certaine manière persécutée et qu’on profite d’elle. Les psychotiques ou les malades mentaux ont un taux de violence plus élevé que la population générale. Les malades mentaux sont responsables d’environ 5 % des crimes violents, alors que les personnes non malades mentales sont responsables de 95 % d’entre eux.

LES DÉLIRES PSYCHOTIQUES CONDUISENT À LA VIOLENCE
Une étude portant spécifiquement sur les premiers épisodes de psychose a révélé que chez environ 458 patients, la colère était associée à certains types de délires à l’origine de la violence (Coid, 2013).

Les fondements de la violence induite par les délires découlent généralement de croyances délirantes de nature persécutrice. Lorsqu’elles croient que quelqu’un veut leur peau, elles n’ont plus d’inhibition à agir violemment, car elles pensent se protéger. Généralement, cette violence provient de la conviction d’être espionné ou persécuté.

Le délire de persécution associé à une hallucination de commandement est un précurseur particulièrement puissant de comportement violent. Si votre délire vous dit que votre voisin est le diable et que votre hallucination auditive de commandement est que Dieu vous dit de « le tuer et de sauver le monde de la destruction », cela peut conduire à un très mauvais résultat.

QI ET AGRESSIVITÉ
Il existe également un lien entre le QI et l’agression (Huesmann, 1987).

Une étude récente menée dans des hôpitaux publics a examiné les corrélations avec la violence persistante et, pour tous les types de comportement violent, les déficits cognitifs (en particulier les déficiences des fonctions exécutives) ont été associés à des taux élevés de violence.

LES HOMMES SONT PLUS VIOLENTS QUE LES FEMMES
Les hommes sont probablement plus violents que les femmes parce qu’ils sont historiquement les chasseurs, ce qui implique de la violence. Les femmes étaient plus souvent des cueilleuses et, par conséquent, les hommes ont une tendance évolutive permanente à un recours plus fréquent à la violence. Les femmes peuvent être violentes, mais si l’on considère les taux de violence entre les hommes et les femmes, les hommes sont clairement plus violents.

L’OBJECTIF DE L’AGRESSION
On pourrait dire que l’issue la plus saine pour nos pulsions agressives et violentes est d’utiliser notre capacité innée à être agressif pour s’engager dans des choses telles qu’une compétition saine. Ou même pour nous motiver et nous pousser à atteindre nos objectifs.

Au début, l’humanité formait des tribus, et l’agressivité permettait à quelqu’un de grimper dans la hiérarchie de la domination au sein de la tribu. Elle leur permettait également de se protéger des autres tribus. C’était la base de la survie.

Si nous nous penchons sur la psychologie animale, nous pouvons apprendre beaucoup de choses sur l’agression et la hiérarchie de dominance, notamment sur la manière dont les singes interagissent entre eux ou forment des alliances. Pour créer des alliances, il arrive souvent qu’un singe alpha groomise d’autres mâles. La violence se manifeste lorsque les clans s’affrontent. Lorsqu’un singe s’éloigne de son clan, deux singes d’un autre clan peuvent l’attaquer violemment.

Dans d’autres circonstances, si un singe dominant est éloigné de son clan pendant quelques jours et ramené dans le clan, deux autres singes peuvent avoir formé une nouvelle alliance contre le chef précédent et l’attaquer.

Il en va de même pour les êtres humains. Bon nombre de nos interactions sociales et de nos structures de groupe présentent le même type d’alliances et les effets de l’absence peuvent se manifester de la même manière. Bien sûr, en tant qu’êtres humains, nous disposons de centres verbaux supérieurs et d’une philosophie ou d’une spiritualité qui permet à un individu d’être moins violent et de transcender ses bas instincts.

L’AGRESSION ET L’AUTISME
Les personnes ayant des difficultés intellectuelles font le plus souvent preuve d’une violence impulsive, en particulier les personnes autistes. La personne peut avoir plus de difficultés à traiter ou à comprendre ses propres émotions si elle présente des déficits intellectuels importants. Elle peut également être incapable de juger une réponse ou de la modérer. La physiopathologie générale du trouble du spectre autistique suggère que les connexions entre les neurones et le cerveau de l’autiste ne sont pas ce qu’elles devraient être, et qu’elles ne sont pas différenciées, de sorte que le traitement de l’information peut être fragmenté.

Traitement de l’agression

TRAITEMENT DE L’AGRESSION PSYCHOTIQUE
Le traitement par un médicament antipsychotique est utile et diminue les épisodes de violence. Dans une étude, la clozapine a davantage aidé les patients psychotiques agressifs présentant un dysfonctionnement exécutif que l’haldol ou l’olanzapine (Krakowski, 2011).

TRAITEMENT DE L’AGRESSION PSYCHOPATHIQUE
Un individu prédateur-violent doit être enfermé en prison s’il a fait preuve d’un passé de violence persistante.

Il est prouvé qu’en renforçant l’empathie intellectuelle, les psychopathes seront moins violents. Des recherches intéressantes montrent également que l’administration d’ocytocine, l’hormone qui favorise l’affiliation et la collaboration, peut avoir un effet modérateur sur certains individus psychopathes.

Cependant, en termes de psychopharmacologie, nous ne disposons pas de médicaments spécifiques pour contrôler ce comportement. Certains médicaments, comme la clozapine, peuvent affecter les problèmes sous-jacents au comportement psychotique et ainsi le réduire, mais il n’existe pas de traitement pharmacologique direct de la violence psychopathique.

TRAITEMENT DE L’AGRESSION IMPULSIVE
Le Dr Cummings a parlé de l’utilisation des stabilisateurs d’humeur chez les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité limite, des ISRS et de la trazodone chez les personnes âgées atteintes de démence et des alpha-2 agonistes chez les personnes souffrant d’autisme ou d’un traumatisme crânien. Les agonistes alpha-2 (clonidine) peuvent tromper le tronc cérébral en lui faisant croire qu’une quantité suffisante de norépinéphrine a été libérée, puis en réduisant la quantité de norépinéphrine sécrétée, ce qui a pour effet de calmer le tronc cérébral.

Essentiellement, dans le cas d’un trouble émotionnel, si l’on modifie le tonus affectif (limbique), on peut réduire la probabilité d’une agression émotionnelle, par exemple en utilisant des stabilisateurs d’humeur comme le lithium et le divalproex.

L’utilisation d’un antipsychotique, et pas seulement d’un stabilisateur de l’humeur, ne présente aucun avantage pour les patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques. Les antipsychotiques ont été utilisés pour les personnes atteintes de troubles du spectre autistique, et certaines données montrent que des médicaments comme la rispéridone peuvent être utiles pour contrôler les problèmes de débordement. En cas d’agression sexuelle avérée (ou d’agression survenant chez les femmes après la puberté), l’utilisation d’un agoniste de la GnRH (traitement antiandrogène) peut parfois s’avérer nécessaire.

PSYCHOTHÉRAPIE POUR L’AGRESSIVITÉ

Un certain nombre de thérapies de gestion de la colère ont été utilisées au fil du temps. Les thérapeutes peuvent aider les personnes à prendre conscience de leur colère et à gérer leurs impulsions, ou à pousser leur colère et leur agressivité vers une réponse plus prosociale.

Pour les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité limite, la thérapie comportementale dialectique, la thérapie basée sur la mentalisation ou la thérapie du transfert sont importantes. Pour les patients schizophrènes, une bonne alliance thérapeutique est importante pour favoriser l’observance du traitement. J’ai abordé la manière de traiter la colère dans ma série sur la micro-expression et je consacrerai les prochains épisodes aux approches psychothérapeutiques de la colère.

D’une manière générale, en thérapie, nous devons partir du principe que nos patients nous mentiront parfois parce qu’ils ont peur, et vérifier qu’ils suivent bien le protocole prescrit. Nous devons également nous efforcer d’instaurer la confiance et une alliance thérapeutique.

Réflexions finales
La violence et l’agression méritent beaucoup plus d’attention en tant que spécialité que nous ne l’avons fait par le passé. Il s’agit d’un fardeau important pour les membres de la famille et les amis.

N’hésitez pas à nous faire part de vos questions et nous les soumettrons au Dr Cummings pour qu’il y réponde.

(Dans le podcast, des détails sur des médicaments spécifiques sont discutés pour les psychiatres qui sont intéressés par la psychopharmacologie avancée).

Épisode 040 : Réduire la violence dans un hôpital psychiatrique

Dans l’épisode de cette semaine, j’ai interviewé Gillian Friedman, rejointe par Nate Hoyt, étudiant en quatrième année de médecine.

Nate Hoyt (MS4), David Puder, MD, Gillian Friedman, MD

Les agressions violentes en milieu psychiatrique sont devenues un problème important qui affecte négativement les patients et le personnel. Il existe des traitements simples et surprenants que différentes cliniques mettent en œuvre pour prévenir les agressions violentes. Il est temps de s’intéresser à ce problème afin de prévenir les blessures des patients et du personnel hospitalier.

• Voici quelques faits surprenants :
  Plus de 75 % du personnel infirmier en psychiatrie aiguë a déclaré avoir été agressé par un patient au moins une fois au cours de sa carrière (Iozzino et al., 2015).
• Un infirmier psychiatrique sur quatre déclare avoir subi des blessures invalidantes à la suite de l’agression d’un patient (Quanbeck, 2006).
• L’agressivité, lorsqu’elle est présente, va à l’encontre de la planification des sorties et prolonge généralement le séjour des patients (Quanbeck, 2006).

Quelle est l’ampleur de la violence en milieu hospitalier ? Peut-on la prévoir et la prévenir ? Quelles sont les meilleures mesures pour la gérer ? Et comment régler le problème ? Les méthodes traditionnelles de réponse à l’agression, telles que l’isolement ou la contention, peuvent entraîner des dommages physiques et psychologiques pour les patients.

De toute évidence, une discussion sur la violence en milieu hospitalier serait bénéfique.

Prévalence et facteurs de risque
Quelle est la fréquence de ce phénomène ? Les études montrent qu’un faible pourcentage de patients est à l’origine de la plupart des actes de violence et qu’il existe des facteurs de risque prédictifs permettant de déterminer si un patient est plus susceptible d’être un primo-délinquant ou un récidiviste.

Une méta-analyse de 35 études portant sur 23 972 patients admis dans des unités psychiatriques aiguës dans 31 pays à revenu élevé a révélé qu’environ 17 % d’entre eux avaient commis au moins un acte de violence pendant leur hospitalisation (Iozzino et al., 2015). Il est toutefois important de noter qu’un petit pourcentage de patients psychiatriques agressifs cause dix fois plus de blessures graves que ceux qui agressent moins fréquemment (Convit et al., 1990, Cheung et al., 1997). Six pour cent des agresseurs sont responsables de 71% des incidents selon Barlow, Grenyer & Ilkiw-Lavalle, 2000).

C’est en ciblant ces « agresseurs récidivistes » que l’on pourrait obtenir la plus forte diminution des incidents agressifs.

Dans une certaine mesure, il est possible de prévoir le risque d’agression chez les patients hospitalisés.

Voici quelques-uns des facteurs de risque :

• Le facteur de risque le plus important pour la violence physique est l’antécédent d’agression, et la violence un mois avant l’admission augmente encore le risque (Amore et al, 2008) ; le nombre d’actes violents passés est corrélé à une augmentation du risque de violence (Quanbeck, 2006).
• Les hommes sont associés à une plus grande agressivité (Amore et al, 2008)
• Certains diagnostics psychiatriques sont associés à des taux d’agression plus élevés :
  • Schizophrénie
  • trouble de la personnalité
  • trouble du contrôle des impulsions (par exemple, problèmes de contrôle de la colère et du tempérament)
  • les troubles bipolaires et schizo-affectifs sont également associés à l’agressivité (Amore et al, 2008, Barlow, Grenyer & Ilkiw-Lavalle, 2000, Quanbeck, 2006).
• Un pourcentage élevé d’agresseurs présente un diagnostic secondaire de trouble lié à l’utilisation de substances (50 % selon Olupona et al., 2017) (Barlow, Grenyer & Ilkiw-Lavalle, 2000).
• Les patients agressifs sont probablement plus jeunes, avec un âge inférieur à 32 ans (Barlow, Grenyer & Ilkiw-Lavalle, 2000).
• L’agressivité est associée à des antécédents de violence ; 67 % des patients agressifs ont été eux-mêmes victimes de violence selon Flannery et al. (2002) ; 66 % des patients agressifs ont été victimes de violence dans leur enfance selon Hoptman et al. (1999).

Le Dr Friedman a fait preuve d’une incroyable sagesse clinique dans cet épisode : Elle dit qu’elle remarque souvent une augmentation de la violence :

• Lorsque les patients reviennent après avoir perdu leur audition (soit qu’ils aient dû rester à l’hôpital avec un 5250, soit qu’ils aient dû prendre des médicaments involontairement – audition Riese).
• Lorsqu’ils demandent à partir et qu’on leur dit non (surtout au début de leur séjour à l’hôpital) avant leur sortie.
• Lorsque les choses changent

Comment évaluer cliniquement la violence psychiatrique
Les facteurs de risque susmentionnés soulignent la nécessité d’évaluer soigneusement le risque d’agression chez les patients.

Il existe de nombreux modèles d’évaluation dans la littérature. Le California State Hospital Violence Assessment and Treatment (Cal-VAT) (Stahl et al., 2014) est un bon exemple de modèle standardisé utilisé sur plusieurs sites.

Il est recommandé que les patients Le processus d’évaluation du Cal-VAT recommande ce qui suit :

• Évaluer l’étiologie de l’agression ; nous avons mentionné les types d’agression dans les épisodes précédents du podcast, mais voici un bref rappel :
  • Les patients psychotiques violents : comprennent mal/interprètent mal les stimuli, éprouvent de la paranoïa, commandent des hallucinations.
  • Patients violents impulsifs : hyperréactivité aux stimuli, hypersensibilité émotionnelle et excitation autonome.
  • Violence prédatrice : planifiée, absence de remords, absence d’excitation autonome.
• Évaluer les conditions médicales qui pourraient contribuer au risque d’agression
  • agitation psychomotrice
  • akathisie
  • douleur
  • délire
  • Intoxication/retrait
  • Crises partielles complexes
  • Problèmes de sommeil
  • Anomalies de la glycémie, du calcium, du sodium, de la thyroïde ou troubles cognitifs
• Soyez conscient des facteurs environnementaux qui pourraient contribuer à l’agression
  • manque de supervision/structure
  • file d’attente
  • l’encombrement
  • bruit excessif
  • mauvais travail d’équipe du personnel
• Évaluation du risque de violence (doit être systématique et réalisée par une personne qualifiée)
  • Inclut les antécédents de violence
  • Dépistage des comorbidités courantes
    • psychose
    • Substances
    • Psychopathie
    • instabilité émotionnelle
    • trouble de la personnalité limite
    • déficience intellectuelle
    • TBI

Voici quelques bons outils d’évaluation :

• Gestion du risque clinique historique-20 (HCR-20)
• Évaluation à court terme du risque et de la traitabilité (START)
• Dépistage du risque de violence-10 (V-RISK-10)
• Brève échelle d’évaluation psychiatrique (BPRS) (Amore et al., 2008)

Comment aider les patients psychiatriques violents ?

MÉTHODES TRADITIONNELLES
L’isolement, la contention et surtout la psychopharmacologie constituent l’épine dorsale de la prévention de la violence en milieu hospitalier. Bien que ces méthodes jouent un rôle important, les patients les considèrent comme « contrôlantes » (Duxbury, 2002). Il peut être très utile de compléter ces méthodes par de nouvelles stratégies qui favorisent la coopération et le partenariat avec les patients.

Nous ne nous attarderons pas ici sur les méthodes traditionnelles, si ce n’est pour renvoyer le lecteur aux lignes directrices du Cal-VAT (Stahl et al., 2014) pour une excellente discussion sur le traitement psychopharmacologique de la violence, y compris les médicaments non indiqués sur l’étiquette et les dosages supérieurs à la normale.

STRATÉGIES DE DÉSESCALADE
Des tentatives diligentes de désescalade peuvent permettre de réduire le recours aux méthodes traditionnelles. Nous avons inclus ci-dessous les ressources du Dr Puder tirées du podcast.

1. Richmond et al. (2012) :

• 1er étape: patient engagé verbalement
• 2ème érape:  relation de collaboration établie
• 3ème étape: désescalade verbale
  • Boucle verbale : écouter le patient-> trouver des façons de répondre qui sont en accord avec ou valident la position du patient-> dire au patient ce que vous voulez (prendre des médicaments, s’asseoir, etc.)
  • Peut prendre une douzaine de fois (demande de la patience)
  • Chaque cycle peut durer 1 minute, soit 10 minutes pour 10 cycles.

2. Fishkind, A. (2002), 10 domaines de désescalade :

• Respect de l’espace personnel
  • Distance de 2 bras au moins
  • Comprendre que de nombreuses personnes ont été victimes d’abus sexuels
• Ne pas être provocateur
  • Pas de poing serré, pas de langage corporel fermé, pas de regard excessif
• Établir un contact verbal
  • Une seule personne (personne formée)
  • Expliquez qui vous êtes et votre objectif est d’assurer la sécurité de tous.
• Soyez concis
  • Langage simple, vocabulaire simple, informations en petites bouchées à la fois
  • Répéter le message avec insistance
• Identifier les souhaits et les sentiments
  • « Même si je ne peux pas le fournir, j’aimerais le savoir pour que nous puissions y travailler.
• Écouter attentivement ce que dit le patient
  • Par le langage corporel, la reconnaissance verbale, répéter ce qu’il dit pour le satisfaire
  • « Pour comprendre ce que dit une autre personne, vous devez supposer que c’est vrai et essayer d’imaginer ce qui pourrait l’être.
• Se mettre d’accord ou se mettre d’accord sur un désaccord (trouver des points d’accord)
  • D’accord avec la vérité
  • D’accord avec le principe
    • « Je crois que tout le monde doit être traité avec respect.
  • D’accord avec les vécus des patients
    • « Il y aurait probablement d’autres patients qui seraient également contrariés… »
• Établir la loi et fixer des limites claires
  • Définir les attentes en matière de comportement, de manière factuelle (et non sous forme de menace)
• Offrir des choix et être optimiste
  • Proposer des alternatives à la violence
  • Offrir de la gentillesse (couvertures, magazines, accès au téléphone, nourriture, boisson)
• Débriefing avec le patient et le personnel

3. Le Dr Friedman recommande à tous les médecins de son service d’inclure dans leur ordonnance initiale des médicaments à usage unique (en cas de besoin). Les infirmières peuvent alors les administrer si le patient commence à s’aggraver.

MESURES ALTERNATIVES
La littérature suggère des diminutions significatives de la violence chez les patients hospitalisés grâce à des interventions plus éloignées des sentiers battus que celles que nous avons mentionnées jusqu’à présent.

Des interventions étonnamment simples visant à améliorer les relations entre le personnel et les patients peuvent entraîner une baisse significative de la violence chez les patients hospitalisés. Deux études britanniques donnent matière à réflexion.

Bowers et al. 2015 ont testé 10 interventions Safewards dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé portant sur 31 services de 15 hôpitaux londoniens. Les interventions testées comprenaient l’obligation de dire quelque chose de positif sur chaque patient lors de la passation de service, l’accent mis sur la désescalade, le partage structuré, inoffensif et personnel d’informations entre le personnel et les patients (musique/sports préférés), l’anticipation et la discussion des mauvaises nouvelles que les patients peuvent recevoir, et l’affichage de messages positifs sur le service de la part des patients qui ont quitté l’hôpital. Les sites test qui ont utilisé les interventions ont connu une réduction de 15 % des événements conflictuels et une réduction de 23,2 % des événements de confinement.

Antonysamy (2013) a rapporté qu’une unité d’hospitalisation pour adultes à Blackpool, en Angleterre, a commencé à emmener les patients en excursion hebdomadaire au zoo local. Sur une période de 12 mois, les incidents agressifs sont passés de 482 à 126, et la durée moyenne de séjour a diminué d’environ 50 %. En outre, le taux d’absentéisme du personnel a été réduit de plus de 50 % (ce qu’ils attribuent à l’enthousiasme accru).

Conclusions
La violence psychiatrique en milieu hospitalier représente un risque important pour la santé des patients et du personnel. Les facteurs de risque offrent au personnel la possibilité de prévoir et de prévenir les agressions grâce à des évaluations approfondies de la violence.

La pharmacothérapie, l’isolement et la contention constituent un noyau précieux d’options d’intervention qui ne seront probablement jamais remplacées, mais il pourrait être bénéfique de commencer à les considérer davantage comme une dernière ligne de défense. Lorsque nous recourons à ces interventions par défaut, les patients ont l’impression d’entrer dans une dynamique de pouvoir très axée sur le contrôle avec le personnel, et les relations patient-personnel s’en ressentent. Lorsque nous utilisons des interventions alternatives qui mettent l’accent sur l’humanité des patients et favorisent des partenariats coopératifs avec le personnel, le besoin d’interventions traditionnelles est réduit.

L’intervention d’Antonysamy (2013), à savoir la sortie hebdomadaire au zoo, est pratiquement impossible à tester aux États-Unis, mais elle offre une occasion importante de réflexion. Si des interventions simples et humanisantes comme celle-ci peuvent être si efficaces, sur quoi devrions-nous mettre l’accent dans les recherches futures ?